Современное лечение постгерпетической невралгии

Валтрекс в современной комплексной терапии опоясывающего лишая

Современное лечение постгерпетической невралгии

УДК 616.834-002.152

© Коллектив авторов, 2012

Поступила 24.10.2012

Н.В. КРАСНОВА,

Г.В. ЛАРЮХИНА,

С.П. ЛАСТОЧКИНА,

М.Н. СКВОРЦОВА

Валтрекс в современной комплексной терапии опоясывающего лишая

Городская клиническая больница № 1, Чебоксары

Рассмотрена эффективность лечения опоясывающего лишая противовирусным препаратом Валтрекс в поликлинической практике.

Ключевые слова: опоясывающий лишай, невралгии, поражения глаз, интоксикация.

Противовирусный препарат Валтрекс (валацикловир) в организме человека быстро и полностью превращается в ацикловир под воздействием валацикловиргидролазы.

Ацикловир in vitro обладает специфической ингибирующей активностью в отношении вирусов Herpes simplex типов 1 и 2, Varicella zoster и Эпштейна-Барра, цитомегаловируса и вируса герпеса человека типа 6.

Ацикловир ингибирует синтез вирусной ДНК сразу после фосфорилирования и превращения в активную форму трифосфат ацикловира. Первая стадия фосфорилирования происходит при участии вирусоспецифических ферментов.

Для вирусов Herpes simplex, Varicella zoster и Эпштейна-Барра таким ферментом является вирусная тимидинкиназа, которая присутствует в пораженных вирусом клетках.

Частичная селективность фосфорилирования сохраняется у цитомегаловируса и опосредуется через продукт гена фосфотрансферазы UL 97. Активация ацикловира специфическим вирусным ферментом в огромной степени объясняет его селективность.

Процесс фосфорилирования ацикловира (превращение из моно- в трифосфат) завершается клеточными киназами.

Ацикловир трифосфат конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и, будучи аналогом нуклеозида, встраивается в вирусную ДНК, что приводит к облигатному (полному) разрыву цепи, прекращению синтеза ДНК и, следовательно, к блокированию репликации вируса. Hаиболее успешный терапевтический эффект достигается при использовании препаратов, блокирующих ДНК-полимеразу вируса [6].

Среди вирусных заболеваний, которые встречаются в практике дерматовенеролога, герпетическая инфекция заслуживает, пожалуй, наиболее пристального внимания. Это объясняется широкой эпидемической распространенностью герпесвирусных инфекций в человеческой популяции, многообразием клинических форм, персистирующим характером инфекции [1, 2].

Опоясывающий лишай является объектом изучения таких дисциплин, как дерматология, неврология, инфекционные болезни, офтальмология, педиатрия. Вирус Varicella zoster – один из восьми представителей семейства герпесвирусов, способных поражать организм человека.

Репликация вируса Vz происходит как и при других герпесвирусных инфекциях. Взаимодействуя с рецепторами клеток, вирус проникает в цитоплазму и запускается продуктивный тип инфекционного процесса. Деление вируса происходит непосредственно в ядре клетки.

Вирус Vz в организм человека чаще проникает воздушно-капельным путем, реже – контактным и парентеральным, очень редко – от матери к ребенку, если женщина во время беременности болеет ветряной оспой.

Вирусом Vz инфицируются в детском возрасте, в первые 6-8 лет жизни ребенка, причем развивается картина ветряной оспы. После перенесенной инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет.

При снижении иммунитета (клеточного звена), которое может наблюдаться с возрастом или на фоне лечения иммунодепрессантами, в силу других причин развивается резистентная или возрастная инфекция в виде опоясывающего лишая.

Патогенетические механизмы инфекции, вызванной вирусом Vz: после первичного инфицирования, возникающего в детстве, вирус проникает в клетки чувствительных ганглиев, преимущественно лицевого, межреберных и других нервов.

Последующая репликация и реактивация этого вируса происходят под воздействием факторов, снижающих иммунитет, причем вирус достигает по аксонам определенных участков кожи и слизистых и вновь оказывает цитотоксический эффект на эпителиоциты.

Эпизоды возвратной инфекции, то есть вируса Vz, обусловлены снижением активности, как правило, клеточного звена иммунитета, причем болеют люди всех возрастов [7, 8].

При среднем и тяжелом течении заболевания нередко наблюдаются осложнения со стороны нервной системы и других органов (невралгии, менингоэнцефалиты, поражения глаз и др.). В этих случаях патологический процесс носит затяжной характер (1-1,5 месяца). Лечение таких больных сопряжено с определенными трудностями [3, 4, 5].

Критерии эффективности лечения:

– скорейшая регрессия очагов поражения;

– уменьшение выраженности местного воспаления;

– снижение симптомов интоксикации;

– предупреждение возможности осложнений (частоты и тяжести постгерпетической невралгии).

Таким требованиям соответствует этиологический противовирусный препарат Валтрекс (валацикловир) [6, 9].

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 42 больных в возрасте от 21 до 78 лет с различными формами опоясывающего лишая.

Результаты и обсуждение. Предполагающие факторы, которые предшествовали заболеванию: переохлаждение, респираторные, вирусные инфекции, частые стрессовые ситуации – у 11 больных (26,2 %).

У больных от 55 до 78 лет такими факторами были обострение различных патологических хронических процессов, а также переохлаждение в сочетании со стрессами и соматической патологией, нарушение иммунитета и другие – 31 больной (73,8 %).

У всех больных наблюдалось острое начало заболевания с продромальным болевым синдромом (иногда имитирующим почечно-, желчнокаменную болезнь, межреберную невралгию), повышением температуры, слабостью, недомоганием и последующим появлением высыпаний: везикул и пузырей.

Для классического варианта опоясывающего лишая была характерна односторонняя локализация высыпаний, ограниченная участками кожи, получающими чувствительную иннервацию от одного спинномозгового или черепного нерва.

В наших наблюдениях у 28 больных поражались всего два или три соседних участка кожи, чаще всего это грудные дерматомы (77,6% больных), пояснично-крестцовые (18,0%) и шейные (4,0%), и только 0,4% всех наблюдений приходилось на диссеминированную форму. Такой диагноз ставили, если обнаруживали более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и близлежащих к ним участков.

В лечении 42 больных с различными формами опоясываюшего лишая, включая и тяжелые, мы применяли препарат Валтрекс. Целями лечения были устранение болевого синдрома, ускорение заживления эрозий и язвенных дефектов, предотвращение распространения инфекции, а также уменьшение частоты и тяжести постгерпетических невралгий.

Постгерпетическая невралгия обусловлена скорее рубцовой деформацией нерва, чем его воспалением, и напрямую зависит от начала лечения (оптимальные сроки – 48 часов от появления высыпаний).

Своевременность назначения противовирусных препаратов ускоряет эпителизацию, уменьшает болевой синдром, снижает риск постгерпетических невралгий.

Препарат Валтрекс назначался по 1000 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 7 дней.

В комплексную терапию включались: иммуностимулятор полиоксидоний 6-12 мг внутримышечно 5 инъекций, мильгама по 2 мл или нейробион по 3 мл внутримышечно через день 5 инъекций, кеторол 10 мг 1-3 раза в день, местное лечение – в зависимости от формы и распространенности процесса – крем зовиракс, виру-мерц, анилиновые красители.

Сроки эпителизации эрозий при буллезной форме составили 7-8 дней, а уменьшение явлений воспаления в очаге выявлено уже на 3-5-й день лечения. Клиническое выздоровление достигнуто у 100 % пациентов.

Клиническое выздоровление у 14 больных с тяжелыми проявлениями отмечалось через 18-25 дней после начала лечения.

Постгерпетическая невралгия определялась у 5 больных (11,9%), что было связано с поздним началом терапии (через 72 часа), иммунными нарушениями, сопутствующей соматической патологией.

Побочные эффекты не наблюдались ни у одного больного.

Общеклинические исследования в динамике – без патологических отклонений.

Выводы:

1. Применение препарата Валтрекс оказалось эффективным в лечении всех форм опоясывающего лишая.

2. Прием препарата Валтрекс наиболее предпочтителен в связи с противовирусным действием, сокращения сроков наличия болевого синдрома и осложнений.

3. Клиническое выздоровление отмечено через 18-25 дней лечения у всех 42 больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Герпес / И.Ф. Баринский, А.К. Шубладзе, А.А. Каспаров [и др.]. – М., 1986.

2. Баткаев Э.А, Корсунская И.М. Вирусные дерматозы. – М., 1992.

3. Гинсберг Л. Неврология для врачей общей практики. – М.: Бином, 2010.

4. Деконенко Е.П. Постгерпетическая невралгия при опоясывающем герпесе: лечение зовираксом. – М., 2001.

5. Коган А.И. Опоясывающий лишай // Вестник дерматологии. – 1985. – № 5. – С.54-55.

6. Справочник Видаль, 2011.

7. Хэбиф Т.П. Кожные болезни: диагностика и лечение. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 218-223.

8. Шишов А.С., Лешинская Е.В., Мартыненко И.Н. // Клиничеcкая медицина. – 1991. – № 6. – С. 60-72.

9. Шишов А.С., Уманский К.Г. Опоясывающий герпес и его генерализованная форма. – М., 1999.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Краснова Надежда Васильевна

главный врач БУ «Республиканский кожно-венерологического диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей категории

Ларюхина Галина Витальевна

врач-дерматовенеролог БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей категории

Ласточкина Светлана Петровна

врач-дерматовенеролог БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей категории

Скворцова Марина Николаевна

врач-дерматовенеролог БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей категории

Адрес для переписки:

428027, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 46

Тел.: +7 (8352) 23-56-54

E-mail: glvr@gkb1.org

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Krasnova Nadezhda Vasilyevna

Chief Doctor of BI “the Republican dermatovenerologic dispensary” of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category

Laryuhina Galina Vitalyevna

Dermatovenerologist of BI “Municipal Clinical Hospital No. 1” of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category

Lastochkina Svetlana Petrovna

Dermatovenerologist of BI “Municipal Clinical Hospital No. 1” of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category

Skvortsova Marina Nikolayevna

Dermatovenerologist of BI “Municipal Clinical Hospital No. 1” of the Healthcare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of higher category

Correspondence address

Traktorostoiteli av., 46, Cheboksary, Chuvash Republic, 428027

Tel.: +7 (8352) 23-56-54

E-mail: glvr@gkb1.org

N . V . KRASNOVA ,

G . V . LARYUKHINA ,

S . P . LASTOCHKINA ,

М . N . SKVORTSOVA

VALTREX IN MODERN COMPLEX THERAPY OF HERPES ZOSTER

Municipal Clinical Hospital № 1, Cheboksary

The article is devoted to the therapeutic efficiency of Valtrex in case of herpes zoster at polyclinics.

Key words: herpes zoster, neurodynia, eye lesions, intoxication.

Источник: //giduv.com/journal/numbers/2012/4/valtreks_v_sovremennoj

Consilium Medicum №02 2013 – Современные подходы к терапии постгерпетической невралгии тройничного нерва

Современное лечение постгерпетической невралгии

 О.А.Степанченко1, М.Н.Шаров1, М.Ю.Максимова1, О.Н.Фищенко1, Е.А.Шестель2 Номера страниц в выпуске:16-18 Для цитированияСкрыть список О.А.Степанченко1, М.Н.Шаров1, М.Ю.Максимова1, О.Н.Фищенко1, Е.А.Шестель2 . Современные подходы к терапии постгерпетической невралгии тройничного нерва . Consilium Medicum.

2013; 02: 16-18 Постгерпетическая невралгия (ПГН) занимает третье место по частоте среди всех типов невропатической боли и развивается у 25–50% больных старше 50 лет, перенесших опоясывающий герпес [1].

Постгерпетическая невропатическая боль в большинстве случаев, особенно у лиц старческого возраста, сохраняется в течение длительного времени, может продолжаться годами и даже в течение всей оставшейся жизни, часто резистентна к разным методам терапевтического воздействия, вследствие чего больные не только теряют трудоспособность, но и ограничены в повседневной активности. Хроническая боль неизбежно приводит к изменениям в психоэмоциональной сфере пациентов, как у женщин, так и у мужчин выявляются депрессии и неврозоподобные состояния [2]. Постгерпетическая невропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие поражения соматосенсорной системы. Вирус Varicella zoster в 20–25% случаев поражает узлы чувствительных черепно-мозговых нервов [3], чаще всего сенсорный ганглий тройничного нерва (ТН) с распространением на офтальмическую ветвь ТН вследствие наименьшей ее миелинизации [4]. Повреждение нервных волокон вызывает активацию a-2-d-субъединиц кальциевых каналов в тригеминальном ганглии с увеличением высвобождения нейротрансмиттеров [5], генерацию спонтанной эктопической активности, периферическую сенситизацию, что приводит к усилению активности центральных ноцицептивных нейронов – центральной сенситизации [6]. Постгерпетическая тригеминальная невралгия – постоянная или периодически лицевая боль, длящаяся более 4 мес от дебюта герпетической инфекции [6], имеет достаточно высокую распространенность, 2 случая заболевания на 1 тыс. населения, а в возрастной группе старше 75 лет 10 случаев на 1 тыс. населения [7].

Факторы риска

Факторами риска возникновения ПГН являются пожилой возраст, женский пол, наличие интенсивной боли в продромальном и остром периоде герпетической инфекции, массивные кожные высыпания и последующие рубцовые изменения, наличие аллодинии. Риск развития ПГН существенно уменьшается при раннем назначении противовирусных препаратов (не позже 72 ч от начала высыпаний) и обеспечении адекватного обезболивания в остром периоде герпетической инфекции [6].

Возможности терапии

Согласно Европейским рекомендациям 2009 г. по лечению нейропатической боли в разделе «Лечение ПГН» терапию первой линии представляют препараты с доказанной эффективностью (класс А): антиконвульсанты габапентин и прегабалин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин), местноанестезирующие средства – 5% лидокаин (пластырь). В случае недостаточного эффекта назначаются лекарственные средства второй линии (класс В): опиоиды, капсаицин [8]. Антиконвульсанты прегабалин и габапентин (лиганды кальциевых a-2-d-каналов) – препараты первого выбора для лечения любого типа невропатической боли, доказана их высокая эффективность в купировании болевого синдрома у больных с ПГН [8].

Прегабалин обладает аналогичным механизмом действия с габапентином: является аналогом g-аминобутировой кислоты, усиливает синтез g-аминомасляной кислоты, модулирует активность NМDА-рецепторов, блокирует a-2-d-субъединицы потенциалзависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе и подавляет поток ионов кальция в нейроны, тем самым вызывая снижение высвобождения моноаминов и активности натриевых каналов, уменьшает синтез и транспорт возбуждающего нейромедиатора глутамата; способствует уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов. Данный механизм действия объясняет анальгетическую, противосудорожную и анксиолитическую активность прегабалина [9]. Согласно литературным данным, прегабалин с габапентином обладают одинаковой эффективностью в отношении уменьшения невропатической боли. В ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований продемонстрирована высокая эффективность прегабалина у больных с ПГН пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) [10]. В экспериментальных исследованиях одна и та же средняя терапевтическая концентрация действующего вещества в плазме достигалась приемом габапентина в дозе 4800 мг/сут, а прегабалина – 900 мг [11]. Заслуживает внимания широкий диапазон выпуска разных дозировок препарата прегабалин, в одной капсуле содержится 25, 75, 150, 300 мг, что обеспечивает удобство применения и позволяет больным даже при максимальной суточной дозе использовать минимальное количество таблеток. Прегабалин, в отличие от габапентина, не требует медленного титрования и имеет удобный режим дозирования (2 раза в день), вследствие чего прегабалин нашел широкое применение в клинической практике. Эффективная начальная доза прегабалина составляет 75 мг 2 раза в день, при недостаточном противоболевом эффекте уже через 3–7 дней от начала терапии дозу увеличивают до 150 мг 2 раза в день, при необходимости суточная терапевтическая доза может быть увеличена до 300 мг 2 раза в день. Начальная доза габапентина составляет в 1-й день 300 мг, на 2-й день – 300 мг 2 раза, на 3-й день – 300 мг 3 раза, на 4–6-й дни – 300, 300 и 600 мг, на 7–10-й дни – 300, 600 и 600 мг, на 11–14-й дни – 600 мг 3 раза в день. Суточная терапевтическая доза габапентина составляет 1800–3600 мг/день. В ходе нескольких рандомизированных исследований продемонстрировано быстрое и стойкое купирование болевого синдрома прегабалином у больных с ПГН. Прегабалин достоверно снижает интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в течение 24 ч по сравнению с плацебо (p

Источник: //con-med.ru/magazines/consilium_medicum/3828/3804/

МедСтраница
Добавить комментарий