Невралгия после герниопластики

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности предупреждения и лечения длительного болевого синдрома у больных, перенесших устранение паховой грыжи

Невралгия после герниопластики

На правах рукописи

КОМАРОВ Сергей Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ УСТРАНЕНИЕ ПАХОВОЙ

ГРЫЖИ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

юз

Тверь- 2010

003493103

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук Калантаров Тофич Кямалович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фокин Юрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыки

Защита диссертации состоится «30» марта 2010 г. в 12 час. на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 170642, г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «27» февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного сове-

кандидат медицинских наук, доцент 1

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из важнейших задач современной хирургии остается поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным паховой грыжей. Это обусловлено высокой частотой распространения этого вида грыж среди населения (МП. Черенько, 1995, В.И. Ороховский, 2000, В.В. Жебровский и М.Т.

Эльбашир, 2002, В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004, В.Д Федоров и соавт., 2004). Ежегодно во всем мире по поводу грыж живота операции осуществляются почти 2 млн. людей, среди которых контингент больных паховой грыжей составляет почти 80% (В.И. Ороховский, 2000, А.Е. Борисов и соавт., 2002, В.Н.

Егиев и соавт., 2003, И.В. Федоров и соавт., 2004). Число паховых герниопластик, проводимых ежегодно в России достигает 400 тысяч (A.B. Протасов, 1999, В.И. Ороховский, 2000, В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002, В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004, В.Д Федоров и соавт., 2004, Т.К.

Калантаров и соавт., 2009).

Отдельным видом расстройств, привлекающим особое внимание пациентов и врачей после пахового грыжесечения, является пахово-генитальная каузалгия. Это патологическое состояние констатируется в 2 % – 15 % случаев устранения паховой грыжи (Н.И. Кукуджанов 1969; В.П. Петров и соав., 1988; В,В, Жебровский и соав., 2002; С.Е.

Митин 2002; В.Н. Егиев и соав., 2003; В.В. Жебровский и соав., 2003; В.Е. Милюков и соав., 2004; Л.Е. Славин и соав., 2005; J.B. Kovacs et al., 1997; R.J.Jr. Barth et al., 1998; M. Rab et al., 2001; S. Massaron et al., 2007; E. Staal et al., 2007; E.M. Bitzer et al., 2008).

Пахово-генитальная каузалгия приводит к длительной потере трудоспособности, физическим и социальным ограничениям, снижению либидо и др. Ограничения активной трудовой деятельности при длительном пахово-генитальном болевом синдроме могут продолжаться от 1 до 16 недель (К.Ф. Комаровских 1990; А.И. Фетюков 1993; О.В.

Стрыгин 1997; Т.К. Калантаров 2006; L. Greco et al.,

1997; R.J.Jr. Barth et al. 1998; T. Caliesen et al., 1998; R.H. Fortelny et al., 2008; P. van Hanswijck de Jonge et al., 2008; K. Turaga et al., 2008).

При всем многообразии научных публикаций, посвященных лечению больных паховой грыжей, единого мнения об особенностях профилактики, диагностики и лечения пациентов, у которых развился так называемый «послеоперационный длительный болевой синдром», нет.

Поэтому поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным паховой грыжей во многом связан с научным обоснованием методов профилактики и лечения пахово-генитальных каузалгий, отмечаемых у пациентов, перенесших по поводу этого заболевания пластику передней брюшной стенки.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей путем совершенствования системы мер профилактики и устранения длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить индивидуальные особенности архитектоники нервных образований паховых областей человека и морфологические изменения в нервном аппарате пахового канала при формировании одноименных грыж.

2. Проанализировать причины длительной каузалгии у больных, перенесших паховую герниопластику.

3. Оценить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей с учетом частоты возникновения в послеоперационном периоде длительного болевого синдрома.

4. Определить эффективные меры профилактики и устранения длительного болевого синдрома у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу паховой грыжи.

5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при длительном болевом синдроме у больных, перенесших паховую герниопластику.

Научная новизна

Впервые на большом числе клинических наблюдений изучены особенности клинической картины длительного болевого синдрома, наблюдаемого у больных, перенесших пластику пахового канала при паховой грыже.

Определены причины болей в паховых областях после устранения паховой грыжи у больных с учетом их возраста и времени так называемого «грыженосительства».

Осуществлено многокомпонентное исследование особенностей морфологического строения подвздошно-пахового нерва у больных паховой грыжей.

Показана аналогичность изменений в препаратах подвздошно-пахового нерва как при первичной, так и рецидивной паховых грыжах.

Установлено, что необратимые изменения компрессионно-ишемического характера в нервных образованиях паховой области в основном обуславливаются вовлечением их в рубцово-спаечный процесс при формировании грыжи и в послеоперационном периоде.

Показано, что консервативное лечение пахово-генитальных послеоперационных каузалгий не всегда может быть эффективным, сопряжено с значительными трудопотерями и часто не позволяет достигнуть необходимого качества жизни пациентов.

Морфо-функционально обоснована возможность проведения неврэктомий ветвей подвздошно-пахового нерва с целью профилактики каузалгий при хирургическом устранении паховой грыжи.

С помощью ультразвукового исследования оценено состояние тканей паховых каналов на протяжении длительного периода после пахового

грыжесечения. Доказано, что пересечение пахово-подвздошного нерва не приводит к функционально и морфологически значимым дегенеративным изменениям тканей паховой зоны.

Практическая значимость работы

Сформулированы пути профилактики длительного болевого синдрома до операции (раннее, своевременное устранение паховой грыжи), во время операции (бережная анатомическая препаровка тканей, пересечение подвздошно-пахового нерва, применение современных технологий грыжепластики) и в раннем послеоперационном периоде.

Кроме технологических путей улучшения результатов профилактики и лечения длительного болевого синдрома у больных, перенесших паховое грыжесечение, обоснованы организационные принципы оказания медицинской помощи этим пациентам.

Разработан алгоритм действий хирурга при констатации факта паховой каузалгии у больных, перенесших паховую герниопластику.

Продемонстрированы реальные возможности улучшения результатов лечения больных паховой грыжей при проведении хирургической профилактики послеоперационного длительного болевого синдрома.

Предложен эффективный метод профилактики послеоперационного длительного болевого синдрома путем неврэктомии подвздошно-пахового нерва, не сопровождающийся увеличением числа случаев рецидивов заболевания.

Сформулированы практические рекомендации, позволяющие значительно снизить срок реабилитации больных после пахового грыжесечения за счет целенаправленной профилактики пахово-генитальной каузалгии.

Положения, выносимые на защиту

1. У значительной части больных паховой грыжей до операции имеет место пахово-генитальная каузалгия. Она обусловлена компрессий нервов грыжевым мешком.

2. Длительный болевой синдром у больных, перенесших паховую герниопластику, развивается в 6-12% случаев. Он возникает вследствие вовлечения нервов паховой зоны в рубцовый процесс, травматизацией и прошиванием их, что в свою очередь индуцирует их компрессию и ишемию.

3. Макро- и микроморфологическая картина изменений при первичных и рецидивных паховых грыжах в подвздошно-паховом нерве идентична и заключается в дегенеративных изменениях, выраженных в гиперсателлитозе и липофусцинозе цитоплазмы ганглиозных клеток. В нервных клетках развивается лизис ядер, вакуолизация цитоплазмы, исчезновение контуров клеточной мембраны.

4. Неврэктомия ветвей пахово-подвздошного нерва технически проста, является эффективным методом профилактики каузалгий после устранения паховой грыжи и не сопровождается негативными для больного последствиями.

Личное участие автора в проведении исследования

Личный вклад автора в проведение исследования заключался: в сборе и анализе данных клинических наблюдений, обработке материалов, математическом анализе полученных данных, непосредственном участии в обследовании больных и проведении им оперативных вмешательств.

Апробация результатов работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции врачей посвященной 50 летию 114 ОВГ (Красногорск, 1996), научно-практической конференции «Организационно-исторические и лечебно-диагностические вопросы медицины» (Тверь, 2001), XXIX научно-практической конференции «Проблемы оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре (Красногорск, 1999), XXXII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ «Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении» (Красногорск, 2002), научно-практической конференции врачей России,

7

посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь,

2002), семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Лечение грыж. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Киев, 2003); научно-практической конференции (Успенские чтения) по вопросам истории и современного состояния хирургии (Тверь,

2003); XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (Красногорск, 2004); конференции по актуальным проблемам прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» (Красногорск, 2005).

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ ГКБ СМП г.Тверь, МУЗ ГКБ №6 г.Тверь, МУЗ КГБ №1 г.Красногорск, 5 ЦВКГ ВВС.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Получены 5 свидетельств о рационализаторских предложениях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Работа содержит 30 таблиц и 32 рисунка. Список литературы включает 75 отечественных и 79 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 2153 больных паховой грыжей оперированных в МЛПУ «Красногорская городская больница №1» Московской области и 5 Центральный военный клинический госпиталь Военно-Воздушных сил г. Красногорск. Распределение больных по возрасту, типу сложности грыж и сопутствующей патологии не имело отличий (р

Источник: //medical-diss.com/medicina/vozmozhnosti-preduprezhdeniya-i-lecheniya-dlitelnogo-bolevogo-sindroma-u-bolnyh-perenesshih-ustranenie-pahovoy-gryzhi

Рубцово-спаечная деформация правого латерального кожного нерва бедра после лапароскопической протезирующей предбрюшинной герниопластики

Невралгия после герниопластики

Авторы:

  • В. П. Земляной Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Б. В. Сигуа Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Д. В. Гуржий Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Д. С. Семин Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

DOI: 10.17116/endoskop201723144-45

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(1): 44-45

Просмотрено: 1795 Скачано: 338

В последние годы хирурги всего мира отдают предпочтение эндовидеохирургическим методам паховой герниопластики [1, 2]. Помимо рецидива грыжи, важным критерием эффективности хирургического лечения является отсутствие осложнений и качество жизни пациента.

Послеоперационная хроническая невралгия — одно из распространенных осложнений эндовидеохирургической герниопластики.

Наиболее характерно для традиционных методик послеоперационное развитие пахово-генитальной невралгии, а при эндовидеохирургических вмешательствах — латерально-бедренной, бедренно-половой и значительно реже подвздошно-паховой и подвздошно-подчревной [3].

По данным отечественных авторов, после традиционных методик пахово-генитальная невралгия вследствие вовлечения в рубцовый процесс нервов и их ветвей возникает в 2—3,2% случаев. При этом 1% пациентов нуждаются в повторном оперативном вмешательстве.

Основной причиной возникновения невралгии после эндовидеохирургических вмешательств выступает фиксация нервов скрепками в зоне операции. По разным данным [3, 6], частота повреждений нервов и их веточек после лапароскопической паховой герниопластики может достигать 5%. Неэффективность консервативной терапии является показанием к повторной операции и снятию скрепок в зоне фиксации нерва.

В последние годы разрабатываются методы профилактики послеоперационной невралгии за счет отказа от степлерной фиксации протеза и замены ее биологическим клеем или шовной фиксацией. Эти методы позволяют минимизировать риск повреждения нервов, однако имеют ряд недостатков [7].

Приводим собственное клиническое наблюдение устранения рубцово-спаечной деформации правого латерального кожного нерва бедра после лапароскопической протезирующей предбрюшинной герниопластики.

Пациент С., 38 лет, поступил в клинику факультетской хирургии 17.10.16 с диагнозом: лапароскопическая протезирующая предбрюшинная герниопластика справа (10.06.16). Невринома послеоперационного рубца, болевой синдром.

Из анамнеза известно, что через 3 нед после лапароскопической протезирующей предбрюшинной герниопластики справа появились боли нарастающего характера в правой паховой области с иррадиацией в область наружной поверхности правого бедра, усилилась нарастающая кожная чувствительность по латеральной поверхности правого бедра.

Амбулаторно: после консультации невролога, проводилась консервативная терапия с незначительным положительным эффектом. Однако после отмены лечения интенсивность болевого синдрома возвращалась в прежнем объеме. С жалобами на болевой синдром и отсутствие эффекта от консервативной терапии больной обратился в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И.

Мечникова. Назначено оперативное вмешательство (20.10.16). Выполнена обзорная лапароскопия. В брюшной полости патологических изменений не выявлено. При ревизии правой паховой области визуализирован предбрюшинно расположенный сетчатый эндопротез, без признаков транспозиции.

Выше протеза по его периферии была вскрыта париетальная брюшина и осуществлен доступ к латеральному краю правой паховой области. После мобилизации латерального края сетчатого эндопротеза визуализировано наличие латерального кожного нерва бедра с его вовлечением в грубый рубцово-спаечный процесс (рис. 1). Иссечена рубцовая ткань с участком деформации вовлеченного нерва (рис.

2). Оперативное вмешательство завершено восстановлением целости брюшины. Послеоперационный диагноз: рубцово-спаечная деформация правого латерального кожного нерва бедра.

Рис. 1. Вид операционного поля после рассечения брюшины над протезом.

Рис. 2. Рубцово-спаечнаядеформация латерального кожного нерва бедра.

В раннем послеоперационном периоде пациент отметил исчезновение ранее беспокоящих его болей с умеренной гипестезией кожи по латеральной поверхности правого бедра. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 4-е сутки под амбулаторное наблюдение хирурга.

По данным гистологического исследования иссеченного рубца № 4319 от 02.11.16: фиброзная ткань и фрагмент нервного ствола, нервные волокна и эндоневрий обычного вида.

Приведенный клинический пример демонстрирует редкий вид осложнения лапароскопической протезирующей предбрюшинной герниопластики и возможность его устранения. Несмотря на очевидные успехи современной герниологии и существование различных модифицированных методик, вопросы установки и фиксации сетчатого протеза и профилактики возможных осложнений требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют олб отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

  1. Седов В.М., Гуслев А.Б., Стрижелецкий В.В., Pутенберг Г.М., Чуйко И.В., Бокарев В.В., Гиршович В.В. Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах. СПб. 1995;52.
  2. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.Б. Эндовидеохирургическая пластика паховых грыж. Тихоокеанский медицинский журнал. 2009;2:19-27.
  3. Piccinni G, De Luca GM, De Luca A, Giungato S, Testini M. Mid-Term Follow Up of TAPP Hernia repair Without Staples and Glue: An Audit of the Data. SurgTechnolInt. 2015;26:151-154.
  4. Криворучко И.А., Сивожелезов А.В., Чугай В.В., Гербали О.Ю. Осложнения лапароскопической пластики паховых грыж. Записки практичного лікаря. 2015;3(72):123-125.
  5. Миляева О.Б. Актуальные вопросы лапароскопической пластики наружных грыж живота: анализ собственного материала и данных литературы. Вестник новых медицинских технологий. 2012;19(4):88-91.
  6. Linderoth G, Kehlet H, Aasvang EK, Werner MU. Neurophysiological characterization of persistent pain after laparoscopic inguinal hernia repair. Hernia. 2011;15(5):521-529.
  7. Lovisetto F, Zonta S, Rota E, Mazzilli M, Bardone M, Bottero L, Faillace G, Longoni M. Use of human fibrin glue (Tissucol) versus staples for mesh fixation in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty: a prospective, randomized study. Ann Surg. 2007;245:222-231.

Рис. 1. Вид операционного поля после рассечения брюшины над протезом. Рис. 2. Рубцово-спаечнаядеформация латерального кожного нерва бедра.

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurgiya/2017/1/1102572092017011044

Сравнительная оценка способов пластики пахового канала по Shouldice и Lichtenstein Кучерявый Андрей Евгеньевич

Невралгия после герниопластики

к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Хирургическое лечение больных с паховыми грыжами. анализ современного состояния проблемы (Обзор литературы) 8

1.1. Историческая справка 8

1.2. Применение эндопротезов в герниологии 10

1.3. Результаты хирургического лечения паховых грыж 16

1.4. Причины рецидивов паховых грыж 21

1.5. Состояние половой функции и хроническая невралгия в послеоперационном периоде 26

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32

2.1. Клиническая характеристика больных 32

2.2. Методы статистической обработки данных 37

2.3. Методы исследования больных 38

ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований 41

3.1. Послеоперационный период и его осложнения 41

3.2. Хроническая невралгия в послеоперационном периоде 44

3.3. Анализ случаев рецидивов после операций 47

3.4. Состояние половой функции больных в послеоперационном периоде 50

3.5. Анализ качества жизни больных 60

Заключение 72

Выводы '. 81

Практические рекомендации 82

Список литературы 83

Введение к работе

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки – актуальная проблема абдоминальной хирургии. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств вообще [Жебровский В.В.

, 1995; Ордуян С.Л., 2005]. Больные с паховыми грыжами составляют до 80 % от общего числа больных с вентральными грыжами, которых оперируют в общехирургических стационарах [Тимошин А.Д., 2003].

Потенциальным грыженоситслем является каждый 3-5 житель Земли [Сахаутдинов В.Г., 2002].

Актуальность и сложность проблемы состоит в том, что, несмотря на огромное количество способов пластики пахового канала при паховых грыжах (свыше 300), при первичных паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 10 – 30% [Мясников А.Д., 2000; Кузин Н.М., 2002; Бекоев В.Д., 2003; Ltem M.S.L., 1997].

Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, , обширных и гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов составляет 40 – 50% [Саенко В.Ф., 2002; Славин Л.Е., 2005; Korenkov М, 2002].

Лишь в единичных клиниках, специально занимающихся вопросами хирургии грыж, процент рецидивов снижен до минимума (1 -2%) [Жебровский В.В., 1995; Дерюгина М.С., 1998; Шулутко A.M., 2003; Bendavid R.H.

, 2001], тогда как более 90% всех грыжесечений выполняют и, видимо, всегда будут выполняться в общехирургических стационарах»

Около 90% рецидивов наступает через год после операции и 10% – в более поздние сроки [Нестеренко Ю.А., 2005]. Рецидив грыжи нарушает трудовую активность пациентов, выполняющих физическую работу, увеличивает риск ущемления органов брюшной полости. Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в зависимости от сте-

пени разрушения пахового канала является чрезвычайно актуальным как в плане оздоровления населения, так и по экономическим соображениям.

Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж «натяжными» способами послужили причиной для разработки и внедрения в практику различных методов пластики пахового канала, среди которых выделяется” способ Lichtcnstcin, заключающийся в протезировании задней стенки пахово-го канала полипропиленовой сеткой при использовании традиционного пахового доступа к паховому каналу. Результаты применения указанной гернио-пластики продемонстрировали низкий процент послеоперационных осложнений (1 – 2% рецидивов).

В настоящее время хирурги не отказались от натяжных методов пластики пахового канала, среди которых широкое распространение получил способ Shouldicc, заключающийся в многослойной пластике пахового канала с использованием дубликатуры поперечной фасции. >

Отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами по способу Shouldicc сопоставимы с результатами после пластики Lichtcnstcin [Сайбуллаев С.А., 2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Mc.Gillicuddy J.E., 1998; BendavidR.H.,2001]-

Вместе с тем, внедрение в хирургические стационары способов пластики пахового канала по Lichtcnstcin и Shouldicc оставляет открытым целый ряд вопросов, связанных с их применением. Не определены четкие показания и противопоказания к применению этих методик.

Несмотря на большое количество работ, посвященных пластике Lichtcnstcin, остается невыясненным вопрос о возможности применения ее как операции выбора при всех формах паховых грыж у взрослых.

Не изучены вопросы влияния оперативного вмешательства по способам Lichtcnstcin и Shouldicc на качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Этот вопрос представляется важным хотя бы потому, что значительное число паховых грыженосителей – люди пожилого и старческого возраста и вопросы их реабилитации в послеоперационном периоде приобретают особое значение.

Мало изучено влияние способа пластики пахового канала на половую функцию пациентов, что актуально с учетом большого количества бесплодных браков – до 15%, в том числе в 30 – 60% из-за стерильности мужчин [Кириллов Ю.Б., 2006]. Наличие паховой грыжи является фактором, отрицательно влияющим на сперматогенез, на функциональное состояние яичка,- но еще больший вред наносится при грыжесечении.

Ситуация усугубляется еще и тем, что длительная обтурация семенного протока как за счет перевязки или пересечения, так и за счет воспалительно – рубцового процесса вокруг протока ведет к нарушению функции яичка не только на стороне поражения, но и контрлатералыю [Стехун Ф.И., 1987].

Обеспокоенность судьбой семя-выносящего протока в связи с его возможным вовлечением в рубцовый процесс, вызванный сетчатым имплантатом, помещенным в паховый канал, высказывают многие авторы. Некоторые даже предлагают перемещать семенной канатик в подкожную клетчатку с целью исключения контакта его с полипропиленовым протезом [Гвенетадзе Т.К., 2003; Демидов Д.Г., 2003].

Таким образом, вопрос применения пластики Lichtenstein у молодых мужчин не решен. В связи с этим и проведено данное исследование.

Цель исследования

Определение наиболее рационального вида пластики на основе сравни-тельной оценки отдаленных результатов пластики пахового канала по способам Lichtenstein и Shouldice.

Для решения этой цели поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения в группах боль ных, которым выполнялась пластика пахового канала по способам Lichten

stein и Shouldice.

  1. Изучить'влияние оперативного лечения паховых грыж по способам Lichtenstein и Shouldice на качество жизни'пациентов.

  2. Изучить состояние половой функции пациентов после герниопластик по Lichtenstein и Shouldice.

Научная новизна

При изучении отдаленных результатов у больных после грыжесечения по Lichtenstein и Shouldice впервые изучено качество жизни больных в послеоперационном периоде с применением шкалы SF-36, отличающейся значительной степенью универсальности.

Доказана важность вопроса качества жизни в плане реабилитации пациентов после оперативного лечения паховых грыж.

Уделено внимание вопросу хронической невралгии в послеоперационном периоде.

Изучено состояние половой функции больных после оперативного лечения по Lichtenstein и Shouldice, при этом изучено влияние имплантата, применяемого при пластике Lichtenstein на состояние фертилыюй и копуля-тивной функции пациентов. Проведен анализ причин возникновения рецидивов паховых грыж. Практическая значимость

При сравнении способов пластики пахового канала по Lichtenstein и Shouldice показано, что наиболее рациональным является способ Lichtenstein, поскольку он позволяет избежать рецидива грыжи, а используемый эндопротез не влияет на состояние половой функции пациентов. При этом установлено, что при пластике по Lichtenstein качество жизни пациентов выше. Апробация работы

Источник: //www.dslib.net/xirurgia/sravnitelnaja-ocenka-sposobov-plastiki-pahovogo-kanala-po-shouldice-i.html

Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Невралгия после герниопластики
Резюме

В статье приведен анализ лечения 508 больных с паховыми грыжами по методу Lichtenstein I и изученные причины возникновения рецидивов заболевания.

Все больные были разделены на две группы: первая – с первичными паховыми грыжами (461 больной), вторая – с рецидивными и рецидивирующими грыжами (47 больных). В первый группе рецидивы возникли в 1,5 % пациентов, во второй группе рецидивы обнаружены у 4,3 %.

Причинами рецидивов представляются технические ошибки хирургов, гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде, аутоиммунные реакции на имплантат.

Повторные оперативные вмешательства при рецидиве после пластики Lichtenstein I в большинстве случаев не нуждаются в удалении имплантатов. Но при возникновении аутоиммунной реакции возникают трудности в проведении пластики пахового канала из-за отсутствия пластичного материала.

В статті наведено аналіз лікування 508 хворих з пахвинними грижами за методом Lichtenstein I та вивчені причини виникнення рецидивів захворювання.

Всі хворі були поділенні на дві групи: перша – з первинними пахвинними грижами (461 хворий), друга – з рецидивними та багаторецидивними грижами (47 хворих). У перший групі рецидиви виникли у 1,5 % пацієнтів, у другій групі рецидиви виявлені у 4,3 %.

Причинами рецидивів є технічні помилки хірургів, гнійно-запальні ускладнення у післяопераційному періоді, аутоімунні реакції на імплантат. Повторні оперативні втручання при рецидиві після пластики Lichtenstein I у більшості випадків не потребують видалення імплантатів.

Але при виникненні аутоімунної реакції виникають труднощі у проведені пластики пахвинного каналу як через відсутність тканин навколо у самого хворого, так і через відсутність пластичного матеріалу.

Treatment analysis of 508 patients with Lichtenstein I inguinal hernia repair is performed in the article. Reasons of hernia recurrences are studied.

All patients were divided on two groups: first – with primary inguinal hernia (461 patients), second – with recurrent and multiply recurrent hernia (47 patients). In the first group recurrence rate made up 1.5 %, in the second group – 4.3 %.

Reasons of hernia recurrences are: surgeons` technical mistakes, pyoinflammatory complication in a postoperative period, autoimmune reactions on an implant. Reoperations for recurrences after Lichtenstein I repair don`t need implants removal in most cases.

But in case of autoimmune reactions certain difficulties in a plasty performing are revealed, due to a lack of patient`s tissues and plastic material.

Результаты лечения паховых грыж классическими (натяжными) методами не могут в полной мере удовлетворить как больных, так и хирургов. Рецидивы в среднем составляют до 10% при простых формах и до 30% – при сложных [1–4].

Изучению данной проблеме посвящено огромное количество исследований и публикаций, предложено множество способов операций, созданы современные синтетические материалы, благодаря которым появились и новые способы.

В настоящее время одним из них стал способ Lichtenstein I, являющийся «золотым стандартом» паховой герниопластики, известный с 1989 года.

Способ достаточно прост в техничном исполнении, в большинстве случаев не требует общего обезболивания, обеспечивает низкий процент рецидивов, быстрое восстановление трудоспособности пациентов в кратчайшие сроки.

Однако поголовное увлечение данным способом Lichtenstein I без учета вида грыжи, ее размеров, выявляемых изменений в паховом канале, возраста и пола пациента исключает принцип индивидуального подхода к лечению больных с паховыми грыжами.

Следует также заметить, что не исключается возникновение местной и системной воспалительной реакции на наличие имплантата, что в лучшем случае проявляет себя серомой, а в худшем — нагноением.

Многих авторов настораживают такие изменения, как: сокращение или растяжение протеза, его сигарообразная деформация, миграция, образование пролежней и др. [4].

В последние годы уже отмечены случаи аутоиммунного ответа на имплантат, что требует повторного оперативного вмешательства, включающего полное удаление имплантата с окружающими рубцово-измененными тканями и лигатурами. Это приводит к большой травматизации структур пахового канала и пахового дна, вплоть до их полного разрушения. В таких случаях вопрос о повторной пластике становится крайне проблематичным.

Цель исследованияизучить причины рецидивов после паховой герниопластики по способу Lichtenstein I и на основании полученных данных разработать алгоритм выбора оптимальной операции в зависимости от вида грыжи, выявляемых в ходе операции особенностей хирургической анатомии пахового канала.

Материал и методы

Изучен опыт применения пластики пахового канала по способу Lichtenstein I у 508 больных за 5 лет (с 2004 по 2008 годы). Все мужчины в возрасте от 18 до 78 лет. Рецидивы отмечены у 9 (1,9 %) пациентов.

Способ был применен у больных при сложных формах паховых грыж: косые грыжи больших размеров с выпрямленным паховым каналом, рецидивные и многократно рецидивирующие. 79 % больных были оперированы под местной анестезией, 15 % – под местной анестезией в сочетании с нейролептоанелгезией, остальные – под спиномозговой анестезией.

Все больные были разделены на две группы. В первую группу (461 человек – 90,7 %) вошли больные, которым герниопластика выполнялась по поводу первичной паховой грыжи. Вторую группу (47 человек – 9,3 %) составили пациенты оперированные по поводу рецидивных и многократно рецидивирующих паховых грыж.

Результаты и обсуждение

Рецидивы возникли в ближайшие сроки (3–4 месяца) после операции. Причем их появление больные не связано ни с физической нагрузкой, ни с какими-либо состояниями сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления. Это дает право думать о технических ошибках в ходе операции.

В первой группе больных после пластики по Lichtenstein I рецидивы установлены у 7 больных (1,5 %).

В ходе оперативного вмешательства наиболее выраженные рубцово-дистрофические изменения структур пахового канала были выражены в области апоневроза наружной косой мышцы живота, семенном канатике и в области внутренней косой мышцы живота в местах фиксации трансплантата. Медиальный рецидив выявлен у 5 больных, латеральный – у 1.

Еще у одного больного отмечено отхождение сетки начиная от лонного бугорка и на всем протяжении пупартовой связки (трансплантат был фиксирован непрерывным проленовым швом). Данный случай мы расценили как прямой полный рецидив.

У пациентов с медиальным рецидивом грыжевой мешок инвагинировался под трансплантат, который заново фиксировался отдельными швами в стандартных точках фиксации.

При латеральном рецидиве во время повторной герниопластики требовалось выделение грыжевого мешка из окружающих тканей и элементов семенного канатика, для чего производили незначительное рассечение сетки в области внутреннего отверстия пахового канала.

После вскрытия мешка, производилась мануальная ревизия задней стенки пахового канала. В данном случае последняя была состоятельна. Грыжевой мешок был ушит, заново сформировано внутреннее отверстие.

Рубцово измененные края апоневроза наружной косой мышцы живота были сшиты между собой отдельными узловыми швами по типу способа Postempsky.

У больного с прямым полным рецидивом произведено удаление непрерывного проленового шва, выделен и вскрыт грыжевой мешок (скользящая грыжа сигмовидной кишки), прошит изнутри кисетным швом. Стенки мешка иссечены.

Поперечная фасция ушита.

Учитывая частичное разрушение пупартовой связки, был выделен подвздошно-лонный тяж, к которому, начиная от лонного бугорка, была заново фиксирована полипропиленовая сетка отдельными узловыми швами.

Течение послеоперационного периода у всех больных протекало без осложнений. В сроки 1–2 года повторных рецидивов у больных данной группы не обнаружено.

Во второй группе больных (47), рецидив отмечен у 2 больных (4,3 %). В ходе повторных операция возникли значительные трудности из-за грубых рубцово-дистрофических изменений в тканях и измененной анатомии пахового канала. У одного больного после поэтапной четкой анатомической препаровки выявлен прямой полный рецидив.

Трансплантат не был фиксирован к надкостнице лонного бугорка, его латеральный край полностью отошел от пупартовой связки, которая полностью разрушена и не могла служить опорой для швов. Сам трансплантат выглядел деформированным, его размеры не позволяли использовать его для новой реконструкции пахового канала. Трансплантат удален.

Произведена пластика пахового канала новым трансплантатом размером 8 х 12 см с фиксацией его к выделенному подвздошно-лонному тяжу от лонного бугорка до внутреннего отверстия с формированием последнего. Противоположный край был подшит сзади внутренней косой и поперечной мышцами с захватом в шов сохранившейся части поперечной фасции.

Апоневроз наружной косой мышцы ушит отдельными узловыми швами. В раннем послеоперационном периоде у больного в течении 8 суток сохранялись отек мошонки и семенного канатика. Проведена антибактериальная терапия, физиотерапия с положительным эффектом. При контрольном осмотре через 6, 9 месяцев и через 1,5 года рецидива нет.

Имелись незначительные болевые ощущения по типу пахово-генитальной невралгии.

Второй больной (72 лет) ранее оперирован 4 раза. В плановом порядке больному произведено паховое грыжесечение с пластикой по Lichtenstein I. В раннем послеоперационном периоде у больного наблюдалась общая гипертермия, местно – инфильтрация тканей послеоперационной раны. Проводимые лечебные мероприятия –  с положительным эффектом.

Был выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии. Через 2 недели госпитализирован с диагнозом: абсцесс послеоперационного рубца. Произведено вскрытие абсцесса, заживление раны вторичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки.

В последующем через 2 месяца госпитализирован вновь с диагнозом: лигатурные свищи послеоперационного рубца. Консервативными методами острые воспалительные явления купированы. В плановом порядке оперирован – после прокрашивания свищевых ходов иссечен старый послеоперационный рубец.

При поэтапном иссечении тканей свищевых ходов выявлены массивные гнойно-некротические процессы вокруг трансплантата, некрозы участков апоневроза и внутренних мышц. Трансплантат полностью удален, воспалительно-измененные ткани иссечены. Произведена тщательная санация раны.

При дальнейшей ревизии имеется грыжевой дефект в виде пролабирования задней стенки пахового канала размерами 3 х 6 см. Выполнена многослойная аутопластика пахового канала со сквозным проточным дренированием. В послеоперационном периоде проведена массивная антибактериальная терапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия.

Заживление раны первичным натяжением. Выписан на 23-и сутки с момента операции. Осмотрен через 1 год – умеренная слабость передней брюшной стенки по ходу послеоперационного рубца, атрофия яичка на стороне операции, грыжевого дефекта не определяется.

Выводы

Рецидивы после паховой герниопластики по способу Lichtenstein I у больных с первичными паховыми грыжами наблюдаются в 1,5 % случаев, а у больных с рецидивными и многократно рецидивирующими паховыми грыжами – в 4,3 % случаев.

Причинами рецидивов при данном способе по нашему мнению являются: технические ошибки хирургов; гнойно-воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде, которые возможно связаны и с развитием аутоиммунной реакции на имплантат.

В большинстве случаевпри рецидиве грыжи после пластики по способу Lichtenstein I не требуется удаление трансплантата. Необходимость в этом возникает при наличии воспалительных изменений в ответ на имплантацию.

При повторной операции после пластики по Lichtenstein I резко увеличивается вероятность повреждения элементов семенного канатика из-за сложности дифференцировки последнего в рубцово-измененных тканях.

Список литературы

1. Подергин А.В. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой / А.В. Подергин, В.Л. Хальзов // Герниология. – 2007. – № 2. – С. 22-24.

2. Ждановский В.В. Лечение паховых грыж: поиск оптимальных путей решения проблемы / В.В. Ждановский, В.Г. Шаляпин, Н.И. Понамарев, А.В. Шпичка // Герниология. – 2007. –№ 4. – С. 31-34.

3. Жебровский В.В. Атлас операций при грыжах живота / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко — Симферополь: Изд. Центр КГМУ, 2004. – 315с.

4. Саенко В.Ф. Современные подходы к выбору метода пластики рецидивной паховой грыжи. / В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский, А.С. Лаврик, А.А. Пустовит // Герниология. – 2007. – № 3. – С. 38-40.

5. Туркина Н.В. Современные варианты паховой герниопластики у больных пожилого и старческого возраста / Н.В. Туркина, В.В. Жолтиков // Герниология. – 2007. – № 3. – С.32-34.

Источник: //www.mif-ua.com/archive/article/38030

МедСтраница
Добавить комментарий