Невралгия надлопаточного нерва симптомы

Невропатия надлопаточного нерва (часть I)

Невралгия надлопаточного нерва симптомы

Плечевой сустав является самым подвижным суставом в теле. Из-за этого механическая поддержка и функция верхних конечностей в значительной степени зависят от окружающих мышц.

Следовательно, в этой области мягкие ткани больше подвержены травмам. Бурсит и повреждение манжеты ротатора являются распространенными диагнозами при боли в плече.

Иногда другие проблемы могут имитировать схожие симптомы, в подобных ситуациях лечение может быть неэффективным.

Повреждение или сдавливание надлопаточного нерва может легко имитировать ряд других заболеваний плеча. Из-за расположения и функции этого нерва массаж может быть полезным средством для решения проблемы. Давайте посмотрим на структуру и функцию этого нерва, про них часто забывают во время лечения.

АНАТОМИЯ

Надлопаточный нерв – относительно маленький и короткий нерв. К сожалению, он должен обойти несколько анатомических препятствий на своем пути, и эти препятствия делают нерв уязвимым при компрессии.

Надлопаточный нерв отходит от нервных корешков C5 и C6 и представляет собой смешанный периферический нерв, что означает, что он состоит как из моторных, так и сенсорных волокон.

Он обеспечивает иннервацию надостной и подостной мышцы, капсулы плечевого сустава.

Основная часть нерва начинается там, где она отделяется от верхнего ствола плечевого сплетения в шейном отделе (изображение 1). Нерв проходит выше над плечевым сплетением, поэтому он менее восприимчив к ряду других компрессионных патологий, которые воздействуют на более низкие части плечевого сплетения.

После отделения от верхнего ствола плечевого сплетения нерв перемещается через верхнюю часть плеча, направляясь к верхней и боковой части лопатки. Первым анатомическим препятствием, с которым он сталкивается, является узкий проход через вырезку лопатки (изображение 2). Края вырезки лопатки могут вызвать повреждение нерва, когда он сильно натянут.

Существует небольшая связка, которая перекрывает вырезку лопатки в верхней ее части. Эта связка называется верхней поперечной лопаточной связкой. Поскольку она перекрывает лопаточную вырезку, то по существу она создает небольшое отверстие, через которое должен проходить нерв.

Верхняя поперечная лопаточная связка иногда может оссифицироваться (окостеневать), создавая еще более жесткую границу для этого узкого отверстия, через который проходит нерв. Также лопаточная вырезка может сужаться при старении.  

Оссификация связки и сужение лопаточной вырезки – факторы, способствующие нервному сжатию.

После прохода через лопаточную вырезку расширяющиеся нервы иннервируют надостную мышцу. Некоторые из оставшихся ветвей, которые проходят через центр лопатки и спускаются ниже, могут фактически проходить через надостную мышцу. Это еще один потенциальный фактор нервного сжатия.

После прохождения лопаточной вырезки нерв совершает резкий изгиб, когда он огибает большую вырезку лопатки (изображение 3). Там, где нерв огибает жесткую костную границу большой вырезки лопатки, он уязвим для сжатия.

Почти у половины населения имеется соединительная полоска ткани, называемая нижняя поперечная связка лопатки, которая образует второй узкий туннель, в который должен пройти нерв (изображение 3). Следовательно, есть еще одна вероятность компрессии нерва.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

Надлопаточный нерв имеет очень мало места для дополнительного движения, когда он проходит сквозь эти анатомическими препятствиями. Нервы должны быть мобильными и способными скользить относительно смежных структур. Некоторые лопаточные движения создают значительную растягивающую нагрузку на нерв и могут приводить к его повреждению.

Растягивание и отведение заставляют нерв тереться об острые костные границы и могут вызывать нервное натяжение или сжатие. Поднятие и вращение руки также могут вызывать растяжение нерва из-за движения смежных мышц. Ряд плечевых травм, таких как: переломы ключицы или лопатки, травмы мягких тканей,  разрывы манжеты ротатора также могут приводить к сжатию нерва.

Часто повторяющиеся вращательные движения могут приводить к повреждению нерва. Надлопаточная невропатия распространена во многих видах спорта. Чаще всего она встречается у волейболистов.

Надлопаточная невропатия также может вызывать другие проблемы плеча из-за биомеханической дисфункции. Компрессия нерва может вызывать атрофию надостной и подостной мышц, что затем приводит к дисфункции в механике манжеты ротатора. Подостная мышца, большая и малая круглые мышцы играют важную роль в замедлении движения руки в конце бросающего движения.

Если подостная мышца слаба из-за сжатия нерва, она не может генерировать необходимую силу, чтобы замедлить руку. Слабость задней манжеты ротатора может привести к тендинозу в пораженных сухожилиях. Когда  мышцы ослаблены, большая часть нагрузки переносится в ткани суставной капсулы и может вызывать воспаление.

Мышечная атрофия и слабость являются первичными симптомами надлопаточной невропатии. Однако двигательные симптомы не единственные, т.к. в нерве есть сенсорные волокна, нарушение их сигнала вызывает боль в плече в задней или боковой области. Также могут появляться покалывание, онемение или другие измененные сенсорные ощущения.

Продолжение статьи: Невропатия надлопаточного нерва (часть II)

Источник: //www.massage.ru/articles/nevropatiya-nadlopatochnogo-nerva-chast-i

Невропатия надлопаточного нерва (часть II)

Невралгия надлопаточного нерва симптомы

Это сложная задача – определить невропатию надлопаточного нерва, потому что ее симптомы похожи на многие другие заболевания, связанные с болью в плече. Например, люди могут жаловаться на боли в латеральной части плеча, при этом они не могут развести руки в стороны.

Наиболее вероятно, что врач поставит диагноз: патология вращательной манжеты или субакромиальный бурсит. И никто не будет тщательно изучать другие возможные причины заболевания. Хотя эти же симптомы вызывает невропатия надлопаточного нерва. Проблема в разведении рук в стороны возникает из-за того, что надостная мышца не получает правильных двигательных сигналов.

Во время этих движений боль в плече усиливается из-за того, что нерв еще сильнее растягивается.

При опросе клиента перед сеансом массажа Вам необходимо выяснить: как часто ему приходится разводить руки в стороны или совершать вращательные движения, возникает ли острая боль в данных положениях.

Посмотрите на плечо клиента, когда он лежит на животе, на более поздних стадиях заболевания появляется атрофия подостной мышцы. Атрофия возникает при сдавливании надлопаточного нерва и часто невидима, но она может проявляться в виде небольшой ложбинки прямо над подостной ямкой.

Ослабление двигательных сигналов пораженной мышцы от сжатия надлопаточного нерва также можно оценить с помощью ручных резистивных тестов.

Выполните тест на здоровой стороне, чтобы установить уровень нормального состояния. Сопротивление отведению будет диагностировать состояние надостной мышцы, в то время как сопротивление боковому вращению будет проверять целостность подостной мыщцы.

Если сопротивление слабое, это может говорить о поражении надлопаточного нерва.

Существуют и другие мышцы, которые помогают этим двум муфтам манжеты ротатора в каждом из своих действий, поэтому сжатие нерва не будет полностью блокировать движение, но оно будет существенно отличатся от движения на здоровой стороне.

Боль от защемления надлопаточного нерва обычно распространяется по задней и боковой области плеча, но иногда ее можно ощутить вдоль области иннервируемой лучевым нервом или его ветвями. Боль следует по ходу лучевого нерва, потому что надлопаточный и лучевой нервы имеют сходный путь прохождения от нервных корешков C5 и C6 и верхнего ствола плечевого сплетения.

Проблемы с компрессией нерва или напряжением также могут быть дополнительно идентифицированы повышенной чувствительностью к пальпации вдоль хода нерва. Если нажатие на дистальную область надостной мышцы (или латерального отдела подостной мышцы) провоцирует появление боли, существует вероятность зажима надлопаточного нерва.

Интересно, что общие карты триггерных точек показывают активные триггерные точки чуть ниже ости лопатки, которые при нажатии вызывают боль с иррадиацией вниз плеча по пути лучевого нерва (изображение 4).

Лечение

Лечение надлопаточной невропатии достаточно сложный процесс. Важнейшим фактором является выяснение причины ее появления. Это могут быть чрезмерные нагрузки, повторяющие движения и т.д. Первым делом нужно ограничить эти негативные факторы.

Как мы отмечали ранее, нервные окончания надлопаточного нерва могут проходить прямо через надостную мышцу  или могут быть связаны, или ограничены другими мягкими тканями, с которыми взаимодействует нерв.

Следовательно, полезно уменьшить любую напряженность в надостной и подостной мышцах, чтобы обеспечить полную свободу и подвижность нерва, чтобы он мог легко скользить по отношению к смежным структурам.

Одним из наиболее эффективных способов уменьшения гипертонуса в надостной мышце является техника глубокого давления в продольном направлении вдоль всей ее длины.

Трудно получить доступ к самой дистальной части надостной мышцы около ее мышечно-сухожильного синапса, поскольку мышца проходит под плечевым отростком в акромиально-ключичном суставе. Тем не менее, потенциальная область сжатия надлопаточного нерва доступна для массажиста.

При выполнении данной техники убедитесь, что Вы работаете с надостной мышцей, а не с верхней трапециевидной мышцей.

Как только точка контакта установлена, выполните медленную технику продольного выдавливания по всей длине надостной мышцы (изображение 5).

Это можно выполнить, перемещая пальцы от медиальной стороны к латеральной или наоборот. Одной из ключевых целей этой техники является стимуляция перемещения пораженного нерва относительно надостной мышцы.

Вы можете еще сильнее простимулировать перемещение нерва, активно или пассивно перемещая руку клиента.

Работа с надостной мышцей помогает повысить ее эластичность, а также мобильность всех окружающих ее структур.

Аналогичный метод может быть применен к подостной мышце для снижения ее гипертонуса и увеличения подвижности. Также выполните медленную технику выдавливания по всей длине мышцы по веерообразной форме. Уточните у клиента вопрос относительно необходимой глубины давления, давите так, чтобы существующая неврологическая боль не усиливалась.

Будьте особенно осторожны при давлении на ость лопатки, поскольку именно там обычно располагается основная область сжатия нерва.

Так же, как и с надостной мышцей, может быть полезно произвести активное или пассивное движение руки, чтобы обеспечить полную свободу движения между подостной мышцей и надлопаточным нервом.

Часто наиболее эффективным способом является медиальное перемещение руки, при котором мышца удлиняется.

 Убедитесь, что клиент лежит у края стола, чтобы обеспечить полную свободу движения в медиальном и боковом вращении (рисунок 7).

Хотя надлопаточная невропатия не так распространена, как другие проблемы с зажатием нервов, например, такие как синдром кистевого туннеля, все же важно знать о ее существовании и способах лечения.

Особенно это полезно для массажистов, потому что только массаж так эффективен в решении этой проблемы.

Массажист, который может определить надлопаточную невропатию и вылечит ее, безусловно, ценный специалист!

Источник: //massage.ru/articles/nevropatiya-nadlopatochnogo-nerva-chast-ii

riorpub.com

Невралгия надлопаточного нерва симптомы

Болевой синдром в плечевом суставе является второй по частоте причиной обращения за первичной медицинской помощью среди всех мышечно-скелетных заболеваний [9].

Распространенность данной патологии среди взрослого населения по данным нескольких популяционных исследований составляет 4-7%. Этот показатель имеет тенденцию к росту в возрастном аспекте, увеличиваясь от 3-4% в возрасте 40-45 лет до 17-20% в возрасте 55-65 лет [5].

Регистрируемая в центрах первичной медицинской помощи ежегодная заболеваемость составляет 15 новых случаев на 1000 пациентов [8].

Основной причиной болевого синдрома у пожилых людей являются воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения периартикулярных тканей и, в первую очередь, окончаний сухожилий ротаторов вращательной манжетки плеча – энтезисов [3].

В структуре заболеваний ротаторов вращательной манжеты энтезопатии и тендиниты составляют более 85%. Другой значимой причиной болей в плече (10-15%) является остеоартроз плечевого сустава.

Этиология дегенеративно-дистрофических заболеваний многофакторная и проявляется плейотропностью поражения плечевого сустава [5, 7].

В ряде случаев системная (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, хондропротекторы) и локальная фармакотерапия (инъекция местных анестетиков и глюкокортикоидов в очаг воспаления) оказывается недостаточно эффективной, либо осложняется развитием побочных эффектов [2, 6].

Эндопротезирование плечевого сустава – эффективная и достаточно востребованная хирургическая технология в лечении заболеваний и повреждений сустава, однако отдаленные  неудовлетворительные результаты данного метода составляют 68% у определенных категорий пациентов [4], а частота встречаемости осложнений продолжает оставаться высокой и колеблется от 14,5 до 37% [1].

В связи с этим возникает необходимость поиска и применения новых эффективных и малоинвазивных методов управления болевым синдромом в плечевом суставе, одним из которых является радиочастотная абляция (РЧА) надлопаточного нерва [10].

Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) образуется из верхнего ствола плечевого сплетения (корешки С5 и С6) и является смешанным.

Он иннервирует надостную, подостную мышцы и обеспечивает около 70% сенсорной иннервации плечевого сустава (задняя и верхняя части суставной капсулы, акромиально-ключичный сустав, субакромиальная бурса), уже давно являясь объектом интервенционных вмешательств [12, 14].

Блок надлопаточного нерва впервые был описан H.M.Wertheim и E.A.

Rovenstine в 1941 году и в настоящее время широко применяется американскими и европейскими специалистами различного профиля (анестезиологами, ортопедами-травматологами, ревматологами, алгологами) для контроля послеоперационной аналгезии, острой и хронической боли в плечевом суставе [15]. Радиочастотное воздействие на надлопаточный нерв – относительно новая процедура. Главными преимуществами РЧА перед методиками химического невролиза являются:

  • контроль размера зоны воздействия за счет постоянного мониторинга нагревания и электрического сопротивления тканей на конце канюли;
  • подтверждение корректного положения канюли методом электростимуляции;
  • меньшая частота осложнений;
  • возможность многократного проведения процедуры [14].

Подавляющее большинство специалистов используют РЧА надлопаточного нерва в импульсном режиме, опасаясь осложнений термической абляции, таких как парез/плегия верхней конечности, неврит, образование невромы [13].

И если последние два очень маловероятны, то моторный дефицит той или иной степени непременно сопровождает термическое поражение любого смешанного нерва, каковым является n. suprascapularis. Однако абдукция и внешнее вращение плеча не зависят исключительно от надостной и подостной мышц.

В абдукции участвуют средняя и передняя порции дельтовидной мышцы, а так же передняя зубчатая мышца. В дополнение к подостной во внешнем вращении задействована задняя порция дельтовидной мышцы [14]. В работе T.T.Simopoulos et al.

[14] была продемонстрирована эффективность и безопасность термической абляции у пациентов, для которых предшествующие блок надлопаточного нерва метилпреднизолоном и импульсная РЧА вызывали уменьшение болевого синдрома в плече на срок не более 2 месяцев.

Под нашим наблюдением в течение 6 месяцев находилось 18 пациентов: 11 женщин (61%) и 7 мужчин (39%) в возрасте от 53 до 82 лет (средний возраст – 67 лет) с выраженным болевым синдромом в плечевом суставе, резистентным к комплексной консервативной терапии и локальным инъекциям глюкокортикоидов. Нозологическое распределение выглядело следующим образом:

  • субакромиальный бурсит (n=9);
  • посттравматический остеоартроз (n=5);
  • тендинит мышц вращательной манжеты (n=3);
  • метастатическое поражение лопатки (n=1).

У пациентов определяли выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в движении до лечения, а также через 1, 3 и 6 месяцев после его проведения. В аналогичные сроки для оценки объема активных движений использовали абдукционный тест Дауборна – дугообразное отведение и подъем руки вверх через сторону во фронтальной плоскости.

До выполнения РЧА под инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина всем пациентам был выполнен диагностический блок надлопаточного нерва в условиях УЗ-контроля (сканер Mindray М7, трансдьюсер С5-2s).

В положении пациента сидя визуализировали вырезку лопатки, надлопаточные нерв и артерию в надостной позиции. После позиционирования спинальной иглы 22G перпендикулярно ходу надлопаточного нерва вводили 2 мл 0,75% раствора ропивакаина.

Спустя 30 минут исследовали степень аналгезии в процентах от исходной интенсивности боли и двигательную функцию с акцентом на мышцах, иннервируемых надлопаточным нервом (для надостной мышцы – абдукция, для подостной – внешнее вращение).

У всех пациентов был получен положительный результат – регресс болевого синдрома более чем на 50% от исходного и отсутствие моторного дефицита при выполнении целевых движений.

РЧА проводили по методике, аналогичной блокаде. Корректное положение прямой канюли 21G (100 мм, активный наконечник 10 мм, Cosman Medical) к надлопаточному нерву определялось чувствительной (50 Гц) и двигательной (2 Гц) стимуляцией.

Типичный болевой паттерн и парестезии, охватывающие плечевой сустав и плечо, вызывались при сенсорной стимуляции в диапазоне напряжения 0,1-0,4 В.

Моторная стимуляция приводила к сокращениям надостной и подостной мышц, фиксируемым сначала ультрасонографически, а затем и визуально в диапазоне 0,7-1,5 В, при этом обязательным условием было отсутствие сокращений мышечных групп плеча, предплечья и кисти.

Далее проводилась РЧА (генератор Cosman G4, режим Thermal RF, температура 80ºС, экспозиция 2 минуты) с последующим введением 7 мг бетаметазона с целью профилактики неврита. Спустя 2 часа после процедуры пациенты отпускались домой с рекомендациями по выполнению комплекса ЛФК.

Исход процедуры оценивался следующим образом:

  • хороший – регресс болевого синдрома на 50-90% в движении, отсутствие боли в покое, отмена анальгетиков, значительное увеличение объема активных движений;
  • удовлетворительный – регресс боли на 25-50% в движении, минимально выраженный болевой синдром в покое, умеренное увеличение объема активных движений, сокращение дозы анальгетиков;
  • неудовлетворительный – отсутствие эффекта.

Результаты наблюдений показали хороший исход через 1 месяц у 18 (100%) пациентов.

Через 3 месяца хороший исход отмечался у 10 пациентов (56%), удовлетворительный – у 6 (33%), неудовлетворительный – у 2 (11%).

В свою очередь, через 6 месяцев у подавляющего числа исследуемых болевой синдром возобновился с прежней интенсивностью, и только 4 пациента (22%) оценивали эффект от процедуры, как удовлетворительный.

Определение выраженности болевого синдрома по ВАШ (рис. 1) и оценка объема активных движений с использованием абдукционного теста Дауборна (рис. 2) отразили положительную динамику, наиболее выраженную через 1 месяц после проведения РЧА надлопаточного нерва.

Важно заметить, что осложнений (инфекция, кровотечение, пневмоторакс) за период наблюдения у пациентов не отмечалось; наблюдался один случай длительного дискомфорта (до 2 недель) в зоне РЧА, который постепенно регрессировал на фоне терапии нестероидными противовоспалительными средствами. Ни у одного из пациентов не было зафиксировано двигательного дефицита.

Таким образом, абляция надлопаточного нерва является эффективной в краткосрочной перспективе и безопасной противоболевой процедурой, которую можно рассматривать как метод выбора при неэффективности комплексной консервативной терапии и локальных инъекций глюкокортикоидов, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Как и в случае с любой другой нейродеструктивной методикой, для получения оптимальных клинических результатов и минимизации осложнений необходимы тщательный отбор пациентов и соблюдение алгоритмов безопасности.

Источник: //riorpub.com/ru/nauka/article/27893/view

МедСтраница
Добавить комментарий