Межреберная невралгия после лапароскопии

Время удалять камни | Пресс-релизы на РБК+

Межреберная невралгия после лапароскопии

Басос Сергей Федорович, хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, зав. хирургии «Клиник СМТ»

Желчный пузырь не считается жизненно важным органом, но если в нем обнаружены камни, то он становится угрозой и здоровью, и жизни. Нужно как можно раньше позаботиться об избавлении от этой проблемы, не дожидаясь печеночной колики или других осложнений, советует заместитель главного врача по хирургии клиник СМТ , к.м.н. Сергей Басос.

– Сергей Федорович, удаление желчного пузыря (холицестэктомия) считается самым распространенной операцией в мире. Почему его приходится удалять так часто?

– Потому что, к сожалению, другого способа избавить человека от желчекаменной болезни (ЖКБ) и ее очень опасных осложнений, не существует.

– Как проявляется желчекаменная болезнь?

– Об образовании камней в желчном пузыре могут свидетельствовать диспепсические явления — тошнота, отрыжка изжога, спровоцированные нарушением переваривания пищи в желудочно-кишечном тракте, попаданием желчи в желудок и пищевод. Часто ЖКБ проявляется ноющими болями в правом подреберье через 30-40 минут после приема пищи.

Выраженность этих болей может быть разной — от неприятного ощущения тяжести до выраженного болевого синдрома с иррадиацией в правое надплечье под правую лопатку, что приводит к нарушению активности человека и требует медицинского вмешательства.

Причем иногда боли легко снимаются назначением спазмолитиков и состоянием покоя, а иногда приводят к госпитализации. Печеночная колика — очень опасное проявление болезни, в некоторых случаях она заканчивается развитием острого холецистита, связанного с вклинением камня желчного пузыря и началом инфекционного процесса.

В таком случае проводится хирургическое вмешательство по экстренным показаниям.

На фото: Басос С.Ф. и Шейко С. Б., Лапароскопическая холецистэктомия, «Хирургический комплекс СМТ» пр. Римского-Корсакова, 87

– А если камни в желчном пузыре стали так называемой случайной находкой на УЗИ, стоит ли делать операцию?

– Есть такая форма болезни — бессимптомный холецистолитиаз. При ней есть камни в желчном пузыре, но никаких клинических проявлений болезни нет: до поры до времени состояние человека ничем не омрачается.

Но наличие камней в желчном пузыре в этой сложной анатомической и функциональной зоне рано или поздно приводит к нарушениям функций окружающих органов. Оно может провоцировать образование язв 12-перстной кишки и желудка, поддерживать хронический гастрит, может приводить к постепенному формированию хронического панкреатита.

А если человек носит в себе камни долго, риск развития сахарного диабета увеличивается на порядок. Не исключается вероятность рака желчного пузыря.

– Может ли человек всю жизнь лечить гастрит, провоцируемый ЖКБ, без обнаружения истинной причины?

– ФГДС и УЗИ брюшной полости расставляют все на свои места практически без сомнений. Эти исследования обязательны при появлении болей в правом подреберье.

– Какая связь между панкреатитом, сахарным диабетом и ЖКБ?

– Органы, расположенные в брюшной полости тесно взаимосвязаны. Дело в том, что общий желчный проток, в который открывается проток желчного пузыря, идет напрямую от печени в 12-перстную кишку, в этом же месте выходит в 12-перстную кишку и проток поджелудочной железы.

Наличие болевых симптомов приводит к дискоординации работы сфинктера к спазму, а спазм – к повышению давления в протоках , повреждению клеток поджелудочной железы, возникает рубцовая ткань, что со временем приводит к снижению количества клеток, вырабатывающих ферменты для переваривания пищи, а также клеток, вырабатывающих гормон – инсулин, ответственный за углеводный обмен. Таким образом хронический панкреатит и сахарный диабет часто бывают обусловлены ЖКТ.​

На фото: Басос С.Ф. и Шейко С. Б., Холецистэктомия холедохолитотомия лапаротомным доступом, «Хирургический комплекс СМТ» пр. Римского-Корсакова, 87

– Можно ли это состояние перепутать с остеохондрозом: у человека ЖКБ, а ему ставят диагноз “остеохондроз” с межреберной невралгией?

– Чаще при таких симптомах все-таки в первую очередь думают о ЖКБ, чем о невралгии. Но иногда, действительно, клинику желчно-каменной болезни может симулировать банальная межреберная невралгия на уровне 5-6-7 ребер.

Боль иррадирует по межреберным промежуткам и локализуется в правом подреберье, что ошибочно может трактоваться как обострение ЖКБ.

Пальпаторное обследование межреберных промежутков позволяет найти болевую точку и уверенно заключить, что причина болевого синдрома в этом случае — невралгия.

– У кого высок риск образования камней в желчном пузыре? Что провоцирует этот процесс?

– Чаще всего страдают женщины — в 6-8 раз чаще мужчин. Это связано, как с физиологией женского организма, так и с беременностью изменяется обмен веществ, а на поздних сроках, когда матка увеличивается в размерах и оттеснет внутренние органы, ухудшается опорожнение желчного пузыря и в нем создаются условия для кристаллизации холестерина и формирования камней.

Есть и другие предрасполагающие факторы, характерные и для мужчин, и для женщин.

Это наследственность, особенности обмена веществ или строения желчевыводящих путей, при которых возникают условия для неполного опорожнения желчного пузыря и формирования кристаллов желчных кислот и холестерина с образованием желчных камней. Кроме того, ожирение признано фактором риска развития желчекаменной болезни.

– Значит ли это, что сокращение жирной и калорийной пищи в рационе способно предотвратить образование камней в желчном пузыре?

– Формированию камней способствует биохимическое нарушение соотношения жирных кислот и лецитина, который находится в составе желчи. Возможно, это нарушение возникает из-за избытка жирной пищи. Но совсем отказываться от жиров нельзя, потому что они вызывают усиленное сокращение желчного пузыря и его опорожнение, предотвращая явления застоя.

Профилактика желчекаменной болезни – это здоровый, активный образ жизни, и диета с преобладанием продуктов, содержащих растительную клетчатку. Жирные продукты – все-таки в ограниченном объеме.

На фото: Басос Сергей Федорович, хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, зав. хирургии «Клиник СМТ»

– Пациенты пытаются вылечить ЖКБ терапевтическими методами например, препаратами для растворения камней.

– Гастроэнтерологи проводят обследование и по показаниям назначают диету с ограничением острой, жирной, жареной пищи, камнерастворяющую терапию, применение спазмолитических препаратов, чтобы уменьшить застой в желчевыводящих путях.

Но эффективным это лечение бывает очень редко. Чтобы камни при таком лечении растворились, они должны быть единичными, небольших размеров, а желчный пузырь должен иметь хорошую сократительную функцию.

Если желчный пузырь не сокращается, значит, воздействие литолитических (камнерастворяющих) препаратов неэффективно.

– Какие исследования нужно сделать, чтобы понять — поможет лекарственная терапия или надо идти сразу к хирургу?

– Чтобы узнать, будет ли эффективной камнерастворяющая терапия, гастроэнтерологи назначают компьютерную томографию, на которой выявляется структура, плотность, размеры камней, сокращение желчного пузыря после приема желчегонного завтрака. Без учета этих данных проводить литорастворяющую терапию бессмысленно. В любом случае пока основным методом лечения был и остается оперативный метод.

– Тем не менее, хирурги часто говорят, что лучшая операция – та, что не сделана.

– Да, бытует мнение даже в просвещенном Петербурге, что в организме нет ничего лишнего и если есть возможность обойтись без операции, то лучше ее не делать.

Такая тактика приводит к тому, что не менее 40% оперативных вмешательств проводятся по экстренным показаниям – у пациентов развивается острый холецистит или другие осложнения ЖКБ, требующие хирургического вмешательства.

Но на фоне развившихся анатомических изменений, воспалительных процессов в области желчного пузыря и желчных протоков оно более травматично, у него больше рисков развития интраоперационных осложнений (повреждения рядом расположенных структур) и более тяжелое восстановление.

Плановое вмешательство переносится намного легче, после него человек благополучно восстанавливается. Кроме того, имеет значение и возраст, в котором это происходит. Одно дело – оперировать молодого человека, у которого восстановление протекает быстро, и другое – пожилого с рядом сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертония). Его нужно подготовить к операции, иначе, если оперироваться по экстренным показаниям, риск неблагоприятного исхода возрастает.

– Понять человека, не желающего ложиться под скальпель хирурга на операционный стол можно…

– Лапаротомия – травматичная полостная операция, чреватая серьезными осложнениями, давно уже в прошлом. С появлением эндовидеохирургии операции с обширной травмой на передней брюшной стенке исчезли. Сейчас лапароскопическое лечение желчекаменной болезни называют золотым стандартом. В нашей клинике – самый широкий спектр лапароскопических операций в городе.

Традиционно они делаются через 4 прокола и оставляется дренаж в раннем послеоперационном периоде. А мы перешли на технологию трех проколов – это уменьшает болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев не требует дренажа.

Часто у пациентов желчекаменная болезнь сочетается с формирующейся пупочной грыжей. В этом случае мы делаем разрез в области пупка (по нижней полуокружности), все инструменты устанавливаются в области этого разреза, выполняется холецистэктомия – через это же отверстие извлекается желчный пузырь и в конце операции устраняется пупочная грыжа. В результате остается маленький рубчик под пупком.

Есть женщины, которые не хотят иметь даже маленьких рубцов в области живота после лапароскопической операции. Тогда выполняются операции по технологии N.O.T.E.S.

через естественные отверстия – инструменты устанавливаются глубоко в пупке так, что впоследствии шрам никто не сможет обнаружить, а собственно операция выполняется через задний свод влагалища (в этой зоне нет болевых рецепторов), через него извлекается и желчный пузырь.

Все зашивается атравматичной рассасывающейся нитью так, что швы снимать не надо и после операции нет никаких рубцов.

В мире широко используется эта технология. Ее отличие от других операций в том, что у пациентки меньше выражен послеоперационный болевой синдром, период реабилитации короче и, соответственно, человек быстрее возвращается к активной жизни.

В России она применяется в нескольких медицинских центрах, но в нашей клинике – самый богатый опыт. Он популярен у молодых женщин, образование камней у которых спровоцировали беременность и роды.

И после этой операции они без проблем рожают повторно – на репродуктивную функцию это хирургическое вмешательство не оказывает никакого влияния.

В нашей клинике мы практикуем выполнение одномоментных операций по поводу нескольких заболеваний в разных анатомических областях. Например, сочентание кисты яичника и ЖКБ. Такой подход позволяет решить одномоментно несколько проблем с одним наркозом и одним восстановительным периодом.

Источник 

Источник: //plus.rbc.ru/pressrelease/5922d50c7a8aa901ea6d605d

Лечение болей в спине и шее под контролем КТ-флюороскопии

Межреберная невралгия после лапароскопии

Боли в спине являются одним из наиболее частых поводов для обращения за медицинской помощью. Источниками болей могут быть различные образования позвоночника: межпозвоночные диски (грыжи, протрузии дисков, разрывы дисков), межпозвонковые суставы, связки, мышцы

Последние достижения в технологиях диагностики позволяют специалистам более точно определять источники болей в спине и шее. Одним из таких методов является мультиспиральная компьютерная томография – МСКТ.

Но данный метод диагностики может использоваться не только для установления диагноза, но и  для проведения целого ряда лечебных процедур. Например, различные виды блокад  в области позвоночника.

Чтобы иметь такую возможность аппарат МСКТ должен иметь режим флюороскопии.

Вертебропластика под контролем КТ-флюороскопии: установка иглы в тело позвонка

Компьютерно-томографическая флюороскопия (КТ-флюороскопия) – специальная функция компьютерного томографа, позволяющая в режиме реального времени отслеживать продвижение иглы при проведении минимально инвазивных пункционных вмешательств, что значительно повышает точность таких процедур и позволяет максимально снизить риск осложнений. Метод нашел широкое применение в лечении болевых синдромов при патологии позвоночника и окружающих его тканей.

Все большее число клиник по всему миру, занимающихся лечением болей в спине и шее и хронических болевых синдромов другой локализации внедряют в свою практику этот безопасный и высокоэффективный метод.

Вертебропластика под контролем КТ-флюороскопии: костный цемент в теле позвонка

Не отстают в этом плане и врачи Универсальной клиники «Оберіг». Метод активно используется в клинике с 2010 года, и уже накоплен большой опыт успешного его применения.

В диагностическом отделении клиники установлен компьютерный томограф одного из последних поколений: мультиспиральный 64-х срезовый  сканнер с режимом флюороскопи. С его помощью врачи клиники осуществляют ряд пункционных вмешательств при болях в спине и шее. Например, эпидуральные или корешковые блокады при грыжах межпозвоночных дисков и др.

КТ-флюороскопия позволяет с огромной точностью доставить лекарственные препараты к источнику боли, значительно повышая, таким образом, эффективность блокады и сводя к минимуму риск осложнений. Во время выполнения процедуры врач отчетливо видит позвоночный канал, межпозвонковые отверстия, диски, грыжи и протрузии дисков, нервные корешки, сосуды и т.д.

Перидуральная блокада на поясничном уровне. Стеноз (сужение) позвоночного канала в результате грубых деформирующих изменений позвоночника

Основные преимущества метода

Блокады  позвоночника и другие процедуры, выполняемые под контролем МСКТ, имеют целый ряд преимуществ по сравнению с традиционно используемыми техниками:

  • Врач имеет возможность ввести небольшое количество препарата непосредственно к источнику боли с огромной точностью и безопасностью.
  • Врач может видеть, куда распространяются препараты, достигли ли они своей цели.
  • Во время процедуры пациенту проводится диагностическая КТ с высоким разрешением, что может выявить другие источники боли (другие проблемы с позвоночником), которые не были замечены при выполнении других исследований на предшествующем этапе.

Все это значительно повышает эффективность и безопасность проводимых процедур.

Перидуральная блокада на поясничном уровне. Грыжа диска L5-S1

Пункционные вмешательства на позвоночнике под контролем КТ-флюороскопии позволяют во многих случаях избежать:

  1. Операции.
  2. Осложнений, которые связаны с недостаточной точностью при выполнении процедур под контролем обычной флюороскопи (рентгеновской).
  3. Общего обезболивания (наркоза), так как в подавляющем большинстве случаев достаточно местной анестезии.
  4. Госпитализации.

Блокада большого затылочного нерва при затылочной невралгии

Метод используется при следующих заболеваниях и состояниях, сопровождающихся болевыми синдромами:

  1. Грыжи межпозвонковых дисков.
  2. Протрузии межпозвонковых дисков.
  3. Дискогенные боли при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков.
  4. Стеноз позвоночного канала.
  5. Спондилоартроз (артроз фасеточных суставов).
  6. Затылочная невралгия (невралгия Арнольда).
  7. Синовиальные кисты межпозвонковых суставов.
  8. Межреберная невралгия.
  9. Артроз крестцово-подвздошного сочленения.
  10. Кокцигодиния (боли в области копчика).
  11. Переломы тел позвонков на фоне остеопороза, поражения литическими метастазами, при агрессивных гемангиомах.
  12. Болевой синдром при тазобедренном артрозе.
  13. Парестетическая мералгия (боли и нарушение чувствительности по передне-наружной поверхности бедра, связанные с поражением латерального кожного нерва бедра).
  14. Синдром Рейно.
  15. Комплексный регионарный болевой синдром.
  16. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей.
  17. Хронические тазовые боли.

Блокада нервного корешка на шейном уровне. Грыжа шейного межпозвоночного диска

В клинике обериг выполняются следующие процедуры с использованием метода кт-флюороскопии:

  1. Эпидуральные блокады (перидуральные).
  2. Селективные корешковые блокады.
  3. Блокада большого затылочного нерва.
  4. Микродекомпрессия межпозвонкового диска (пункционная дискэктомия).
  5. Дискография с дерецепцией.
  6. Блокада фасеточных (межпозвонковых суставов).
  7. Блокада реберно-позвоночных суставов.
  8. Блокады межреберных нервов.
  9. Блокада крестцово-подвздошных сочленений.
  10. Пункционные биопсии позвоночника.
  11. Вертебропластика, кифопластика, стентопластика при переломах тел позвонков.
  12. Блокада запирательного нерва (при болях в области тазобедренного сустава).
  13. Блокада латерального кожного нерва бедра.
  14. Блокада и деструкция звездчатого ганглия.
  15. Блокада и деструкция поясничного симпатического ствола.
  16. Блокады в области копчика.

Процедуры под контролем КТ-флюороскопии проводятся в кабинете МСКТ. Длительность процедуры обычно составляет от 15-20 минут (блокада, биопсия) до 1 часа (вертебропластика). В подавляющем большинстве случаев госпитализации не требуется.

Больной после процедуры находится под наблюдением в палате дневного стационара от 30 минут до 1 часа, затем отпускается домой после получения инструкций по двигательному режиму.

Источник: //oberig.ua/ru/diseases/lechenie-bolej-v-spine-i-shee-pod-kontrolem-kt-fly/

Всё для эндохирургии

Межреберная невралгия после лапароскопии

Тораскопическая хирургия. Общие положения

Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин

Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии распространилось и на торакальные операции. Известная ранее диагностическая торакоскопия переросла в новое направление — оперативную торакоскопию.

Показания к диагностической и оперативной торакоскопии:

Диагностическая торакоскопия

   — Экссудативный плеврит неясной этиологии.

   — Диссеминированные заболевания лёгких.

   — Определение стадии рака лёгкого.

   — Медиастинальные лимфаденопатии.

   — Злокачественные опухоли средостения.

   — Уточнение природы перикардита.

Оперативная торакоскопия

   —  Спонтанный пневмоторакс как осложнение буллёзной болезни.

   — Эмпиема плевры.

   — Бронхоэктатическая болезнь.

   — Периферические доброкачественные опухоли лёгких.

   — Солитарные лёгочные метастазы.

   — Периферический рак лёгкого T1-2 N0.

   — Доброкачественные опухоли средостения.

   — Операции на вегетативной нервной системе.

   — Травмы и ранения грудной клетки.

   — Доброкачественные заболевания пищевода.

   — Эхинококкоз лёгкого.

   — Рак молочной железы (в этом случае возможно проведение парастернальной лимфаденэктомии).

В настоящее время расширяются показания к применению торакоскопических вмешательств. 

   — Кардиохирургия (лигирование открытого артериального протока, имплантация электродов водителей ритма, аортокоронарное шунтирование).

   — Эзофагэктомия.

   — Спондилиты различной этиологии.

   — Эмфизема лёгких.

Противопоказания принято делить на общие и местные.

Общие противопоказания включают:

   — Острый инфаркт миокарда.

   — Острое нарушение мозгового кровообращения.

   — Некорригируемая коагулопатия.

   — Непереносимость однолёгочной вентиляции.

Местные — облитерация плевральной полости.

Предоперационное обследование

   — Общее клиническое обследование (общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, ЭКГ).

   — Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

   — Томография органов грудной клетки.

   — КТ органов грудной клетки.

   — Бронхоскопическое исследование.

   — Спирометрия.

Положение больного на операционном столе. Основные требования — возможность нормального функционирования лёгкого на стороне, противоположенной операции, и удобство для хирургических манипуляций. Наиболее часто операции производят при положении больного на здоровом боку. Такое положение, хотя и удобно для хирурга, имеет свои недостатки.

Компрессия здорового лёгкого при выключении из вентиляции лёгкого на стороне операции неблагоприятно отражается на дыхательной функции. Кроме того, в этом положении увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные пути здорового лёгкого с последующим развитием осложнений.

Более щадящее положение больного — полубоковое на клинообразном валике. В этом случае здоровое лёгкое подвергается меньшему сдавлению, в то же время операционное поле по размерам достаточно для проведения торакоскопии. Иногда возникает необходимость в наклоне операционного стола в ту или иную сторону, поэтому больного необходимо надёжно зафиксировать.

В редких случаях (при эзофагэктомии) больного укладывают на живот.

Анестезиологическое пособие. Наиболее часто при ТО применяют общее обезболивание с искусственной вентиляцией лёгких, хотя проведение диагностических операций возможно и под местным обезболиванием.

Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания лёгкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства.

Спавшееся, неподвижное лёгкое создаёт оптимальные условий для выполнения манипуляций на самом лёгком, так и на органах грудной полости.

Наложение пневмоторакса

В отличие от брюшной полости грудная клетка имеет костный каркас, поэтому торакоскопия не требует создания искусственного пространства путём нагнетения газа под давлением. Для проведения вмешательства первоначально достаточен небольшой объём полости — около 200 см.куб.

Герметичность плевральной полости при проведении торакоскопии не обязательна, но некоторые хирурги предпочитают про­ведение диагностической торакоскопии на герметичной плевральной полости с предварительной инсуффляцией СО2 под давлением не более 8 мм рт.ст.

, что, однако, может привести к смещению средостения, снижению венозного возврата и нарушению сердечной деятельности. Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:

   — Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в V–VII межреберье по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в плевральную полость через канюлю), инсуффлируют 200–300 см3 газа.

Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа. Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость.

При подозрении на наличие спаечного процесса или облитерацию плевральной полости производят разрез кожи, тупым способом разводят межрёберные мышцы и проникают пальцем в плевральную полость, затем вводят торакопорт.

Выполняют миниторакотомию протяжённостью 3–4 см в IV или V межреберье в проекции передней подмышечной линии. Через созданное отверстие вводят инструменты (в том числе и общехирургические), а в конце операции через него же удаляют препарат.

Чаще всего первый торакопорт вводят в V межреберье по срединноключичной линии. При вмешательстве на нижних отделах средостения используют III-IV межреберье, при операциях на передневерхних отделах средостения — VI-VIII межреберье.

После осмотра плевральной полости вводят дополнительные манипуляционные торакопорты под контролем зрения. Их количество и места введения определяет характер предполагаемой операции. При диагностической торакоскопии, как правило, достаточно одного торакопорта.

При оперативной торакоскопии их вводят два или три.

Оперативная техника

Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30°. Последний вариант более удобен, так как позволяет осмотреть всю плевральную полость. Последовательно осматривают лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, патологических образований в средостении.

После окончания операции лёгкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, устанавливаемыми в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов (рис.2).

Послеоперационный период

Больных активизируют сразу после окончания медикаментозного сна. На 1-е сутки после операции проводят контрольную рентгенографию органов грудной клетки. По показаниям вводят ненаркотические анальгетики. Дренажи обычно извлекают на 2-3-и сутки после операции. Показанием к их удалению служит восстановление пневмостаза и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).

Осложнения и их профилактика

Осложнения разделяют на две группы: неспецифические осложнения, возникающие при любой торакальной операции независимо от метода её проведения, и специфические осложнения при ТО.

К осложнениям первой группы относят дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, послеоперационное кровотечение, раневую инфекцию, неполный пневмостаз. Лёгочно-сердечная недостаточность и инфекционные осложнения возникают при ТО реже.

Это можно объяснить меньшей травматичностью операций, незначительным повреждением мягких тканей грудной стенки. В то же время такое осложнение, как неполный пневмостаз, при торакоскопических процедурах наблюдают чаще,чем при открытых операциях, что связано с более сложной техникой интракорпорального шва.

Кровотечение при ТО иногда требует перехода на торакотомию.

К осложнениям второй группы относят ранение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов при введении торакопортов; смещение средостения, связанное с напряжённым пневмотораксом; межрёберную невралгию; имплантацию опухолевых клеток в точках введения торакопортов.

Причины возникновения осложнений и их профилактика.

Кровотечение из крупных сосудов корня лёгкого при выполнении лобэктомии в настоящее время стало редким осложнением благодаря совершенствованию оперативной техники и улучшению качества медицинских инструментов.

При биопсии выбор бессосудистого участка и предварительная пункция опухоли средостения снижают риск развития кровотечения.

Использование торакопортов с тупым концом и введение их под контролем зрения позволяют предотвратить повреждение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов.

Смещение средостения предотвращают проведением операции на разгерметизированной плевральной полости без инсуффляции СО2. Раздельная интубация бронхов с выключением из акта дыхания лёгкого на стороне вмешательства создаёт оптимальные условия для операции.

Межрёберная невралгия — достаточно редкое осложнение ТО. Её возникновение можно избежать правильным введением торакопорта или использованием гибких троакаров малого диаметра.

Имплантационное метастазирование предупреждают, используя эндохирургические сачки и контейнеры для удаления препарата. Эти способы исключают контакт опухоли с раневой поверхностью.

Причины перехода от эндоскопической к открытой операции

   — Причины, не связанные с оперативной техникой:

   — Непереносимость однолёгочной вентиляции.

   — Облитерация плевральной полости. Анатомические особенности (большие размеры патологического образования, заращение междолевых борозд). Невозможность визуализации патологического образования.

Эти ситуации не относят к осложнениям торакоскопии. В ряде случаев даже тщательное предоперационное обследование, включающее КТ, не позволяет получить информацию о возможном спаечном процессе и точно установить локализацию образования в лёгком.

Причины, связанные с оперативной техникой:

   — Неконтролируемое кровотечение. Повреждение пищевода, стволовых бронхов.

   — Чрезмерная продолжительность ТО при её безуспешности. Длительные попытки выполнить операцию непременно эндоскопическим доступом ведут к интраоперационным осложнениям. Необоснованное затягивание продолжительности операции утяжеляет течение послеоперационного периода и полностью перечёркивает преимущества малоинвазивных методик.

Источник: //eleps.ru/publikatsii/torakalnaya-khirurgiya/toraskopicheskaya-khirurgiya-obshchie-polozheniya/

Болевой синдром после лапароскопических операций

Межреберная невралгия после лапароскопии

Из книги ANAESTHESIA FOR MINIMALLY INVASIVE SURGERY by Thomas Allen Crozier

© Cambridge University Press 2004

Russian translation Adopted by: Eduard Moustafin, not MD, not PhD, anesthesiologist

E-mail:meduard@bk.ru

Причины и механизмы боли после лапароскопических вмешательств

Большинство лапароскопических операций выполняется при короткой госпитализации или амбулаторно. Хотя боль менее выражена и более кратковременна, чем после открытых операций (Таблица 7.1), она может быть достаточно интенсивной, чтобы препятствовать ранней выписке.

Боль после лапароскопических операций пространственно распределена и настолько уникальна, что часто упоминается как «постлапароскопический болевой синдром» .

[1,2] Боль возникает в местах введения троакаров, а также вследствие интраабдоминальной травмы и быстрого растяжения брюшины с травматической тракцией кровеносных сосудов и нервов, раздражением диафрагмального нерва и выбросом воспалительных медиаторов (см. обзоры [3,4]).

Боль является париетальной в месте введения троакара; висцеральная боль наблюдается вследствие интраабдоминальной раны и раздражения брюшины, а также отмечается типичная боль в плече или спине. Постлапароскопическая боль наиболее часто локализуется в верхних отделах живота, независимо от интраабдоминального расположения места операции.

Боль стоит первой в списке жалоб после лапароскопических операций, 96 % пациентов жалуются на послеоперационную боль (Таблица 7.1). Самой интенсивной она является сразу после операции, но быстро уменьшается с течением времени.

В первом исследовании, пациенты определили начальную интенсивность в 60 баллов по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), [5] но она уменьшилась после лечения приблизительно до 30 баллов ВАШ в течение 2 ч. Это эквивалентно 2–2.5 баллам из 6 по вербальной болевой шкале (см. Таблицу 7.2).

Женщины сообщали о более сильной боли чем, мужчины.[6] В исследовании пациентов в нашем учреждении, средняя выраженность боли равнялась 8 баллам по ВАШ (диапазон 0–64) сразу после лапароскопической холецистэктомии под тотальной внутривенной анестезией пропофолом-альфентанилом и диклофенаком, как профилактическим аналгетиком.

Боль уменьшалась до 0 баллов ВАШ (диапазон 0–26) к концу 10-часового послеоперационного периода наблюдения (неопубликованные данные). Во всех изданных исследованиях боль уменьшилась ниже 15 баллов ВАШ к третьему послеоперационному дню (рис. 7.1).

Joris с сотрудниками описали различные временные проявления различных типов боли после лапароскопической холецистэктомии.[7] Висцеральная боль было преобладающей во время первых 24 ч, но она уменьшалась и сменялась болью в плечах на следующий день.

Автор

Операция

Частота (%)

Crozier*

Холецистэктомия

     76

Ure6

Холецистэктомия

     95

Götz44

Аппендэктомия

     87

Pier8

Холецистэктомия

     95

Michaloliakou5

Холецистэктомия

     96

* неопубликованные данные

Таблица 7.1 Случаи средней и выраженной боли после лапароскопических операций

       0

   1

   2

     3

  4

       5

Отсутствие

боли

Легкая

боль

Средняя

боль

Выраженная

боль

Сильная

боль

Невыносимая

боль

Таблица 7.2 Вербальная болевая шкала45

Рисунок 7.1 Динамика интенсивности боли после лапароскопических операций. Средние показатели ВАШ, продемонстрированные в различных исследованиях. Различия между различными исследованиями отражают выбор анестетиков, послеоперационного лечения боли и различий во времени исследования.

Рисунок 7.2 Динамика интенсивности боли после лапароскопической и открытой холецистэктомии (LC и OC, соответственно). Показано среднее количество баллов по ВАШ (показатели СОСУДА) (*P < 0.01)6.

Автор

Интенсивность

боли

Потребность в

аналгезии

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ)

Attwood 46

ЛХ

Источник: //rusanesth.com/stati/obshhaya-anesteziologiya/bolevoj-sindrom-posle-laparoskopicheskix-operaczij.html

МедСтраница
Добавить комментарий