Истории болезни по неврологии невралгия

Схема написания истории болезни

Истории болезни по неврологии невралгия

 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

     Фамилия, имя и отчество больного……………….

     Возраст……………………………………..

     Пол…………………………………………

     Национальность……………………………….

     Профессия……………………………………

     Адрес……………………………………….

     Дата и время поступления в клинику……………..

     Кем направлен………………………………..

     Диагноз: а) при поступлении……………………

              б) клинический диагноз………………..

Жалобы больного при поступлении в клинику

     Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-

ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-

го необходимо уточнить.

Развитие настоящего заболевания

Указывается время появления первых симптомов заболевания,  характер их

развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;

ведущие признаки (боли,  параличи, судороги, припадки и др.) связь за-

болевания  с различными факторами,  ему предшедствующими:  инфекциями,

интоксикациями,  физическими и токсическими  травмами,  охлаждением  и

др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-

дований, проводившееся лечение и его эффективность.

Анамнез

     Раннее развитие.  Менструальный  цикл.  Беременности,   выкидыши,

аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-

ников.

     Перенесенные заболевания.  Хронические интоксикации (никотин, ал-

коголь). Хирургические операции. Травмы.

     Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.

     Жилищно-бытовые условия. Питание.

     При необходимости расспрос больного дополняют  сведениями,  полу-

     ченными от родственников, из медицинских документов.

Настоящее состояние больного

     Общее состояние больного  (удовлетворительное,  средней  тяжести,

тяжелое,  крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или

вынужденное), пассивное.

     Кожные покровы.

     Слизистые оболочки.

     Подкожный жировой слой.

     Лимфатические узлы.

     Кости и суставы.

     Органы дыхания.  Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,

Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.

     Сердечно-сосудистая система.  Артериальное давление (на правой  и

левой плечевых артериях).  Пульсация лучевой , бедренной артерии и ар-

терий стопы.  Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и

пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.

     Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.

     Мочеполовая система.

     Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).

Нервная система

     Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.

     Общемозговые явления.  Головная боль (локализация, характер, дли-

тельность). Головокружение.  Тошнота.  Рвота. Зависимость от положения

больного (синдром Брунса).

    Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-

нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-

геальная поза.  Общая  гиперестезия,  реакция на свет.  Феномен Куимо-

ва-Керера.

     Психическое состояние.  Ориентировка во времени, месте. Контакт с

окружающими,  отношение к своему заболеванию.  Память. Внимание. Бред.

Галлюцинации.

    Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-

сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-

та. Исследование праксиса, гнозиса.

     Черепно-мозговые нервы.

     I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

     II пара.  Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-

мианопсия (гомонимная,  биназальная,  битемпоральная).  Цветоощущение.

Глазное дно.  Отек,  неврит,  застойность сосков.  Атрофия зрительного

нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

     III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-

мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-

дящееся.  Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-

лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

     V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней

челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность

точек выхода тройничного нерва.  Чувствительность кожи лица по перифе-

рическому и сегментарному типу  (зоны  Зельдера).  Конъюнктивальный  и

корнеальный рефлексы.

     VII пара.  Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-

лей в покое.  Асимметрия при наморщивании  лба,  нахмуривании  бровей,

зажмуривании глаз,  оскаливании зубов,  свисте, надувании щек (симптом

“паруса”).  Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-

деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

     VIII пара.  Слуховой анализатор и вестибулярные функции.  Субъек-

тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-

та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.

Нистагм.

     IX-X пары.  Положение  мягкого нёба в покое и подвижность его при

произношении звука “а”.  Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи

(бульбарная речь). Паралич ых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-

щение соленого,  кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого

неба, глоточный рефлекс.

     XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика

грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

     XII пара.  Положение  языка во рту и при высовывании (уклонение в

сторону). Атрофия мышщ языка.  Фибриллярные подергивания.  Артикуляция

при спонтанной речи, скороговорках.

Двигательные функции конечностей и туловища.

     Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-

ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая

возбудимость мышц симптомы Хвостека,  Труссо. Объем активных и пассив-

ных движений,  мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-

шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,

пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония

мышц.  Спастическая гипертония.  Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.

Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.

Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).

     Гиперкинезы (хореотический,  атетоидный,  хореоатетоз, миоклония,

гемибализм,  торзионный спазм,  тики), их характер (постоянный или па-

раксизмальный).

     Припадки и судорожные подергивания.

     Координация движений.  Ходьба с открытыми  и  закрытыми  глазами.

Атаксия.  Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-

тенционный тремор.  Адиадохокинез.  Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-

зия.  Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-

рованная).

     Рефлексы.

     Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-

ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,

средний  Д9-Д10  и  нижний Д11-Д12),  кремастерный L1-L2,  подошвенный

L5-S1.  Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,

нёбный, глоточный, анальный. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию,

аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.

     Патологические рефлексы:  пирамидные  –  Бабинского,  Оппенгейма,

Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-

лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-

ные рефлексы.  Синкинезии.  Постуральные  рефлексы.  Симптом  Гордона.

Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный,  губной, хоботковый,

сосательный,  подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-

ные рефлексы (симптом Янишевского).

Чувствительность.

     Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.

Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-

ционной.  Сложная  чувствительность  (определение направления движения

складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в

лице.  Болезненность  при  движении в точках выхода ветвей тройничного

нерва.  Чувствительность кожи лица (по сегментарному,  периферическому

типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.

Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-

равертебральные,  по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые

отростки,  точки по ходу седалищного нерва (Валле),  бедренного нерва.

Болезненность нервных стволов.  Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-

кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

     Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-

ности на одной стороне туловища,  затем на другой.  После этого прово-

дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-

вая чувствительность.

Вегетативная нервная система.

     Симптом Горнера.  Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.

Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-

ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения

и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

Лабораторные исследования

     Рентгенологические, электрофизилогические  и  другие  специальные

исследования.

Топический диагноз.

Диагноз и его обоснование

     Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-

раторных и других специальных методов исследования обосновывается  ди-

агноз основного заболевания.

Дифференциальный диагноз.

Этиология и патогенез.

     Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-

генезе заболевания курируемого больного.

Дневник.

     Дата. Жалобы.

     Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-

нение неврологического статуса. Назначения.

Лечение.

     Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого

у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются

и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.

Прогноз.

     Устанавливается прогноз  в отношении жизни,  восстановления утра-

ченных функций и работоспособности.

Источник: //www.ulsu.ru/ru/page/page_2060/

Схема истории болезни в неврологии

Истории болезни по неврологии невралгия

Схемаистории болезни неврологического больного

ФИО

Возраст

Пол

Профессия

Семейное положение

Домашний адрес

Время поступленияв клинику

Диагноз припоступлении

Время выписки

Историяжизни больного

Настоящеесостояние больного

Нервная система.

Сознание.Возбудимость. Ориентировка в обстановке.Сон.

Менингеальныйсиндром:общемозговые симптомы (головная боль,головокружение, тошнота, рвота,брадикардия, светобоязнь, звукобоязнь,эпилептические припадки, болезненностьглазных яблок при движении). Собственноменингеальные симптомы (ригидностьмышц затылка, «поза легавой собаки»,симптомы Кернига, Брудзинского верхний,средний и нижний, скуловой симптомБехтерева, ушной симптом Менделя).

Исследованиевысших корковых функций.

Вторая сигнальная система, нарушенияречи: моторная афазия, сенсорная афазия,нарушение способности называтьпоказываемые предметы (амнестическаяафазия) и понимания пространственныхсоотношений в речи (семантическаяафазия). Нарушение чтения (алексия),письма (аграфия), счета (акалькулия).Праксис. Гнозис (тактильный, зрительный,слуховой, вкусовой). Память. Мышление.Интеллект.

Черепные нервы.

1.Обонятельныйнерв. Обоняние сохранено, снижено,аносмия. Повышено (гиперосмия). Обонятельныегаллюцинации.

2.Зрительныйнерв. Острота зрения. Изменение полейзрения: скотомы, концентрическое сужение,гемианопсии. Зрительные галлюцинации.Исследование остроты зрения с помощьютаблиц Сивцева, полей зрения с помощьюпериметра и полей зрения по полихроматическимтаблицам.

3,4,6.Глазодвигательный,блоковый, отводящий нервы. Выясняетсяналичие диплопии. Ширина глазных щелей(нормальная, птоз), форма и величиназрачков (миоз, мидриаз, анизокория), ихпрямая и содружественная реакции насвет, а также конвергенцию и аккомодацию.Объем движений глазных яблок вверх,вниз, кнаружи, кнутри. Косоглазие,нистагм.

5.Тройничныйнерв. Наличие болей (прозопалгия) ипарестезий в лице. Характеристикаболевого синдрома, триггерные зоны,триггерные факторы. Пальпация точеквыхода ветвей тройничного нерва (точкиВалле).

Чувствительность на лице (погемитипу, ветвям тройничного нерва,зонам Зельдера) и передней третиволосистого покрова головы. Исследованиеповерхностной, глубокой и сложной видовчувствительности на лице. Корнеальный,надбровный и конъюнктивальный рефлексы.Тризм, бруксизм.

Напряжение и атрофиижевательных мышц.

Пальпация жевательныхмышц (височной, жевательной, медиальнойи латеральной крыловидных мышц, заднегобрюшка двубрюшной мышцы, мышц дна полостирта), выявление гипертонусов и степенейих болезненности (активные и латентныетриггерные точки), локальной боли иболевого паттерна. Симптом «прыжка».

Локальный судорожный ответ. Движениеи положение нижней челюсти при открываниирта, движениях в стороны. Максимальнаявеличина открывания рта. Состояниеприкуса. Нижнечелюстной рефлексРыбалкина-Бехтерева. Пальпациявисочно-нижнечелюстного сустава снаружии со стороны наружного слухового проходав покое и при движении, аускультациясустава (хруст, щелканье), проба снагрузкой (надавливанием) на подбородоки углы нижней челюсти.

7.Лицевойнерв. Симметричность мимическоймускулатуры в покое и при наморщиваниилба, нахмуривании бровей, зажмуриванииглаз, оскале зубов, надувании щек.Прозоплегия, прозопарез (центральныйили периферический тип). Надбровныйрефлекс. Лагофтальм.

Глазные симптомы:Белла, мигания, «ресниц», «крокодильихслез», тест на раздельное зажмуривание,веко-мандибулярная синкинезия, симптомнадутых щек («паруса»). Ксеростомия,ксерофтальия, гиперакузия, агевзия напередних 2/3 языка.

Лицевые гиперкинезы(гемиспазм, блефароспазм, параспазм,тики).

8.Преддверно-улитковыйнерв. Гипоакузия или гиперакузия, шум,звон в ушах, звуковые галлюцинации.Острота слуха (шепотная речь) для каждогоуха отдельно, пробы Ринне и Вебера.Системное головокружение, вестибулярнаяатаксия. Нистагм.

9,10.Языкоглоточныйи блуждающий нервы. Положение мягкогонеба и язычка в покое (симметричное,асимметричное) и при фонации. Небный иглоточный рефлексы. Фонация (нормальная,дисфония, афония), глотание (нормальное,дисфагия, поперхивание). Состояниеых связок. Нарушение вкуса назадней трети языка.

11.Добавочныйнерв. Пальпация грудино-ключично-сосцевиднойи трапециевидной мышц, выявление ихнапряжения или атрофий. Поворот головыв сторону, подъем плеч выше горизонтальногоуровня, сближение лопаток. Кривошея.

12.Подъязычныйнерв. Положение языка в полости рта ипри высовывании (по средней линии,отклонение в сторону). Атрофии, фибриллярныесокращения, тремор. Дизартрия. Активныедвижения языка в разных направлениях.

Двигательнаясфера.Мышечные атрофии, гипертрофии, фибриллярныеи фасцикулярные подергивания. Активныеи пассивные движения во всех суставахконечностей и в позвоночнике.

Мышечныйтонус (нормальный, повышен по спастическомуили экстрапирамидному (пластическому)типу, гипотония, дистония). Выявлениепарезов и параличей в пробах Барреверхней, нижней, усложненной. Оценкаглубины пареза по пятибалльной системе.

Темп движений: нормальный, олиго-брадикинезия,гиперкинезы (хореический, атетоз,торсионная дистония, гемибаллизм, тремори др.).

Координационнаясфера.Выявление статическая атаксии:устойчивость в позе Ромберга, походкас открытыми и закрытыми глазами (вперед,назад, фланговая). Выявление динамическойатаксии: пальце-носовая проба,пяточно-коленная проба, диадохокинез,пробы на дизметрию и гиперметрию,асинергия Бабинского.

Рефлекторнаясфера. физиологические сухожильные ипериостальные рефлексы: с сухожилийдвуглавой и трехглавой мышц (локтевой),пястно-лучевой, лопаточно-плечевой, ссухожилий четырехглавой мышцы бедра(коленный), с ахиллова сухожилия. Кожныерефлексы: брюшные (верхний, средний,нижний), кремастерный, подошвенный.

Патологические пирамидные рефлексы настопах и кистях: Бабинского, Оппенгейма,Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева,Жуковского. Псевдобульбарные рефлексы:ладонно-подбородочный, хоботковый,носо-губной, сосательный. Насильственныйплач, смех, хватательный рефлексЯнишевского. Клонус стопы и коленнойчашечки. Защитные рефлексы.

Синкинезии.

Чувствительнаясфера. Боли,их характер, локализация, зоны отражения.Болезненность при пальпациипаравертебральных точек, по ходу нервныхстволов и сплетений. Симптомы натяжениянервных стволов и корешков (Ласега,Нери, Вассермана, Мацкевича, «посадки»).

Поверхностная чувствительность: болевая,температурная, тактильная. Глубокаячувствительность: мышечно-суставноечувство, вибрационная чувствительность,чувство давления и веса.

Сложные видычувствительности: двухмерно-пространственная,кинестетическая, чувство локализации,дискриминации, стереогноз.

При наличиирасстройств чувствительности нужноопределить границы этих нарушений, иххарактер (анестезия, гипестезия,гиперестезия, гиперпатия, дизестезия),и тип (периферический, дистальный(полиневритический), корешковый,сегментарный, проводниковый, таламический,корковый, истерический). Нарушения схемытела.

Вегетативнаянервная система. Цвет кожных покровов(обычный, бледный, гиперемия, акроцианоз,мраморность). Пигментация кожи (обычная,гиперпигментация, депигментация),равномерность окраски радужек. Влажность,сухость кожных покровов.

Дерматографизм(красный, белый, элевирующий), быстротавозникновения, выраженность, стойкость.Трофические нарушения кожи (шелушение,гиперкератоз, язвы), ногтей (ломкость,полоски Месса). Гипертрихоз. Пиломоторныйрефлекс, рефлекс Ашнера, орто- иклиностатические пробы. Гиперсаливация.Ксеростомия. Ксерофтальмия.

СиндромыКлода Бернара-Горнера и Арджил-Робертсона.Нарушение функции тазовых органов.

Топическийи нозологический диагнозы

Источник: //studfile.net/preview/467424/

МедСтраница
Добавить комментарий