Феварин и невралгия

Флувоксамин: антидепрессант широкого спектра с рядом особенностей и преимуществ (обзор литературы) // Fluvoxamine: a broad spectrum antidepressant with several distinctive niches for its clinical use (a literature review)

Феварин и невралгия

выраженными, и более субъективно убедительными для

самого пациента, по сравнению с таковыми при примене-

нии других СИОЗС (А.Б.Смулевич и соавт., 2016). Это со-

гласуется с данными исследований предыдущих лет, кото-

рые также обнаруживали при применении флувоксамина

для лечения депрессивных и тревожных расстройств вы-

раженное улучшение качества сна (со снижением соответ-

ствующих баллов по подшкалам сна HAM-A и HAM-D), бо-

лее выраженное, чем при применении других СИОЗС

(S.Wilson и соавт., 2000; R.Silvestri и соавт., 2001; N.Keltner и

соавт., 2002; J.Dalery, A.Honig, 2003).

Флувоксамин положительно влияет на качество сна не

только при депрессиях, но и при тревожных расстрой-

ствах, а также при первичных диссомниях. В частности,

благоприятное воздействие флувоксамина на качество,

глубину и продолжительность сна отмечалось у пациентов

с посттравматическим стрессовым расстройством. Флу-

воксамин эффективен в отношении всех трех кластеров

симптоматики посттравматического стрессового рас-

стройства: непроизвольно всплывающие в сознании мыс-

ли и воспоминания, образы, связанные с психотравми-

рующей ситуацией; избегающее поведение; симптомы по-

вышенной возбудимости ЦНС, включая бессонницу и

кошмарные сновидения (T.Neylan и соавт., 2001). У паци-

ентов, страдающих от других форм тревожных рас-

стройств, таких как ОКР или паническое расстройство,

также наблюдаются значительное улучшение качества,

глубины и продолжительности сна и снижение частоты

бессонницы при лечении флувоксамином по сравнению

с другими СИОЗС (L.Dewulf и соавт., 1995).

Эффективность в коррекции когнитивных нарушений

Известно, что в патогенезе КН как при депрессивных и

тревожных расстройствах, так и при нейродегенератив-

ных заболеваниях (например, болезни Альцгеймера, бо-

лезни Паркинсона) играют нарушения в дофаминергиче-

ской, норадренергической, глутаматергической и холи-

нергической системах мозга, а нарушениям в серотони-

нергической системе отводится сравнительно малая роль.

В соответствии с этим для коррекции КН пытаются при-

менять либо препараты, положительно влияющие на хо-

линергическую нейропередачу (донепезил, галантамин,

ривастигмин), либо препараты, модулирующие глутама-

тергическую нейропередачу (мемантин, амантадин), либо

препараты, положительно влияющие на дофаминергиче-

скую и/или норадренергическую нейропередачу (психо-

стимуляторы – амфетамин, метилфенидат, а также АД типа

бупропиона, СИОЗСиН, вортиоксетин и др.); Р.А.Беккер,

Ю.В.Быков, 2015; S.Stahl, 2013.

С другой стороны, некоторые группы АД, например ТЦА,

рассматриваются как потенциально негативно влияющие

на выраженность КН вследствие наличия у них М-холино-

литического, H1-гистаминоблокирующего или a1-адрено-

блокирующего действия. Некоторые другие группы АД, на-

пример СИОЗС, рассматриваются как либо недостаточно

эффективные в устранении КН, либо потенциально нега-

тивно влияющие на выраженность КН из-за неизбиратель-

ной стимуляции разных подтипов серотониновых рецеп-

торов, в том числе тех, которые для устранения КН жела-

тельно, наоборот, блокировать (5-HT2A/C, 5-HT3, 5-HT6,

5-HT7), и связанного с этим реципрокного понижения

уровней дофамина, норадреналина и ацетилхолина в пре-

фронтальной коре (Р.А.Беккер, Ю.В.Быков, 2015; S.Stahl,

2013).

Флувоксамин может быть приятным исключением из

общего правила о недостаточной эффективности СИОЗС

в коррекции КН или неблагоприятном влиянии СИОЗС на

выраженность КН. Связано это, опять-таки, с особенностя-

ми его вторичных фармакологических свойств, в частно-

сти, с его высоким аффинитетом к s1-рецепторам и силь-

ной s1-агонистической активностью. Действительно, как

неслучайное совпадение рассматривается тот факт, что та-

кие совершенно разные по своему основному механизму

действия препараты, положительно влияющие на выра-

женность КН, как NMDA-антагонисты мемантин и аманта-

дин, психостимулятор метилфенидат, ингибитор холинэ-

стеразы донепезил, являются одновременно и сильными

s1-агонистами, а такой сильный s1-антагонист, как галопе-

ридол, чаще других мощных АП вызывает жалобы на «оту-

пение», трудности с учебой и усвоением материала и др.

Предполагается, что в механизмах прокогнитивного дей-

ствия упомянутых препаратов, наряду с основным их ме-

ханизмом действия, значительную роль играет также их

s1-агонизм, а в механизмах КН, вызванных галоперидолом,

значительную роль наряду с блокадой D2-рецепторов иг-

рает его s1-антагонизм (Р.А.Беккер, Ю.В.Быков, 2015; S.Stahl,

2013).

Селективные s1-агонисты проявляют выраженное поло-

жительное действие на когнитивные функции в экспери-

ментах на животных. Флувоксамин, как мощный s1-аго-

нист, также обладает выраженным положительным дей-

ствием на когнитивные функции, превышающим таковое

у других СИОЗС, подобной активностью не обладающих.

Показано, что благодаря s1-агонизму флувоксамин моду-

лирует активность серотонинергических систем дорсаль-

ных ядер шва и предотвращает их чрезмерную и неизби-

рательную активацию на фоне блокады обратного захвата

серотонина, а также модулирует глутаматергическую ней-

ротрансмиссию в гиппокампе. Принято считать, что имен-

но это лежит в основе специфического прокогнитивного

действия флувоксамина по сравнению с другими СИОЗС

(Г.М.Дюкова, 2010; I.Hindmarch, K.Hashimoto, 2010; T.Hayas-

hi, T.Tsung-Su, 2010; T.Ishima и соавт., 2014).

Активация s1-рецепторов также оказывает сильное про-

тивовоспалительное действие, уменьшает воспалительную

активацию нейроглии, снижает эксайтотоксичность и

уровень окислительного стресса в нейронах, усиливает

нейрогенез и тормозит апоптоз нервных клеток, повыша-

ет нейропластичность (T.Ishima и соавт., 2014). Этот класс

рецепторов относится к шаперонам (белкам теплового

шока) и оказывает многообразное регулирующее дей-

ствие на конфигурацию белковых макромолекул, разные

нейромедиаторные системы, ионные каналы и метабот-

ропные типы рецепторов, взаимодействие клеточных ор-

ганелл, активность митохондрий, секрецию нейротрофи-

ческих факторов, активность протеинкиназ и систем вто-

ричных мессенджеров (I.Hindmarch, K.Hashimoto, 2010;

T.Hayashi, T.Tsung-Su, 2010). Благодаря одновременной ак-

тивации 5-HT1A и s1-рецепторов флувоксамин, в противо-

положность другим СИОЗС, не снижает, а повышает кон-

центрации дофамина, норадреналина и ацетилхолина в

префронтальной коре, что тоже способствует прокогни-

тивному действию (S.Hasebe и соавт., 2017).

Кроме высокого сродства к s1-рецепторам флувоксамин

также обладает уникальной среди СИОЗС способностью

тормозить биотрансформацию мелатонина и ряда нейро-

стероидов (ДГЭА, прегненолона, аллопрегненолона) и по-

вышать их концентрации в крови (V.Uzunova и соавт.,

1998; A.Guidotti, E.Costa, 1998). В то же время как мелатонин

и мелатонинергические агонисты, так и упомянутые ней-

ростероиды тоже обладают выраженным прокогнитив-

ным действием (S.Stahl, 2013; А.Н.Ханнанова и соавт., 2017).

Это тоже может лежать в основе специфического проког-

нитивного действия флувоксамина.

Показано, что СИОЗС как класс препаратов в целом ока-

зывают меньшее негативное влияние на когнитивные

функции, чем ТЦА. А среди СИОЗС также имеются значи-

тельные внутриклассовые различия: флувоксамин реже и

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Том 21, №1, 2019 / PSYCHIATRY AND PSYCHOPHARMACOTHERAPY Vol. 21, No. 1, 2019

ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ / RESEARCHER – TO THE PRACTICE

20

Источник: //www.researchgate.net/publication/331547391_Fluvoksamin_antidepressant_sirokogo_spektra_s_radom_osobennostej_i_preimusestv_obzor_literatury_Fluvoxamine_a_broad_spectrum_antidepressant_with_several_distinctive_niches_for_its_clinical_use_a_liter

Феварин: депрессия и боль

Феварин и невралгия

Хорошо известна взаимосвязь между депрессией и болью. У пациентов, страдающих депрессией, значительно чаще развиваются какие-либо болевые синдромы по сравнению с пациентами без депрессии. С другой стороны, персистирующая боль, которая приводит к функциональным и социальным ограничениям пациента, часто способствует развитию депрессии. 

Депрессия и боль подпитывают друг друга, формируя порочный круг. Накапливается все больше свидетельств того, что хронические болевые синдромы и депрессивные расстройства имеют общий нейрохимический субстрат (моноаминергическая, главным образом серотонинергическая и норадренергическая недостаточность).

Это может объяснять эффективность лекарств, разработанных для лечения депрессии (антидепрессантов) как в отношении аффективных, так и болевых симптомов.

В ряде исследований было показано, что назначение антидепрессантов пациентам с депрессией и сопутствующими болевыми синдромами приводило к снижению депрессии и уменьшению боли (2, 5, 11).

Однако противоболевой эффект антидепрессантов может быть реализован не только через редуцирование депрессии, но и через собственный антиноцицептивный механизм антидепрессантов, не связанный с депрессией. Исследования показывают, что назначение антидепрессантов пациентам без депрессии также приводит к уменьшению боли (12, 15).

Эффективность различных антидепрессантов в лечении боли широко варьируется. Это связано с патофизиологической разнородностью болевых синдромов, с различиями в механизмах действия разных антидепрессантов даже среди препаратов одной группы.

В связи с этим при назначении тех или иных антидепрессантов для лечения боли следует опираться на имеющиеся исследования.

Впервые эффективность в лечении болевых синдромов, как связанных, так и не связанных с депрессивными расстройствами, была продемонстрирована при применении амитриптилина, препарата из группы трициклических антидепрессантов.

К сожалению, применение амитриптилина при болевых синдромах ограничено из-за многочисленных побочных эффектов, таких как седация, когнитивные нарушения, ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, что связано со сродством трициклических антидепрессантов к мускариновым, холинергическим, гистаминовым и α1-адренорецепторам.

В 80-х, 90-х годах прошлого столетия в клиническую практику были введены новые классы антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН).

Благодаря более благоприятному профилю безопасности эти препараты во многих ситуациях заменили более старые антидепрессанты.

Было показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗСН) оказывают анальгетическое влияние при различных болевых синдромах.

При этом в ряде исследований было показано, что СИОЗСН оказались более эффективными по сравнению с СИОЗС, в других исследованиях препараты из обеих групп продемонстрировали одинаковую эффективность (3, 5, 7, 8).

В настоящем обзоре представлены исследования, где изучалась эффективность применения флувоксамина при различных болевых синдромах.

Механизм действия Флувоксамина

Антидепрессанты могут отличаться по своей анальгетической активности даже среди препаратов одного класса. Среди препаратов из группы СИОЗС наибольшей анальгетической активностью обладает флувоксамин.

В исследовании Schreiber (2005), в котором проводилось сравнение анальгетической активности различных антидепрессантов из класса СИОЗС (флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам) на мышах, был показан четкий антиноцицептивный эффект флувоксамина, в то время как флуоксетин и циталопрам продемонстрировали значительно более слабый анальгетический эффект. Эсциталопрам в стандартных дозах оказался совершенно не эффективным, а при значительном повышении дозы (при котором 20% мышей погибало) проявил слабый анальгетический эффект. Эти данные могут указывать на то, что эффект флувоксамина при клиническом применении реализуется через собственно анальгетический эффект (возможно, через активацию нисходящих антиноцицептивных систем), а также через редукцию депрессии. В то время как эффективность флуоксетина, циталопрама при болевых синдромах, скорее всего, реализуется только через влияние на аффективный компонент боли. Таким образом, противоболевой клинический эффект флувоксамина является более выраженным, чем эффективность других препаратов из группы СИОЗС. В связи с этим из препаратов группы СИОЗС для лечения болевых синдромов наиболее предпочтительным является выбор флувоксамина.

В другом исследовании Schreiber (2006) было показано, что анальгетический эффект флувоксамина не был устранен с помощью налоксона. Таким образом, механизм действия флувоксамина реализуется через неопиатные механизмы. Вместе с тем в этом исследовании было показано, что флувоксамин потенцирует действие опиоидных анальгетиков, действуя главным образом на kappa-опиоидные рецепторы.

В другом исследовании с применением ПЭТ было показано, что прием флувоксамина снижает активацию участков мозга, задействованных в аффективной и интегративной оценке боли (передней цингулярной борозды и контралатеральной вторичной соматосенсорной коры) (10). Это указывает на то, что эффект флувоксамина отчасти может быть обусловлен снижением болевого восприятия.

Флувоксамин в лечении  головной боли

Имеется несколько исследований, которые продемонстрировали эффективность флувоксамина в лечении хронической головной боли (хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения, абузусная  головная боль) (2, 4, 5, 9). Частые приступы головной боли нередко приводят к чрезмерному употреблению анальгетиков.

В результате у больных, злоупотребляющих анальгетиками, нарушается центральная регуляция болевой чувствительности, истощаются запасы серотонина в ЦНС.

Возникающее в ответ увеличение числа постсинаптических серотониновых рецепторов в мозге, сосудистой стенке и повышение их чувствительности к эндогенным и экзогенным триггерным факторам приводит к учащению приступов головной боли.

Тактика лечения этой категории больных предполагает полную отмену препарата, являющегося абузусным фактором и назначение антидепрессантов, антиконвульсантов или бета-блокаторов. В работе Скоромец и соавт. (2008) было проведено сравнение применения Феварина (флувоксамина) и амитриптилина при хронической ежедневной головной боли.

Была выявлена высокая эффективность обоих препаратов у пациентов, закончивших курс лечения. Однако завершить лечение в группе принимавших амитриптилин смогли только 55% больных (эффективность амитриптилина проявлялась только в дозе выше 50 мг, которая переносилась тяжело, в результате многие пациенты не смогли закончить курс лечения).

В то время как Феварин® (флувоксамин) в средних терапевтических дозах хорошо переносился большинством больных с хронической головной болью, что позволило отказаться от приема анальгетиков 75% больных с абузусной головной болью. На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что Феварин® в дозе 50-100 мг/сут. можно рекомендовать в качестве высокоэффективного адъювантного средства для лечения хронической ежедневной головной боли и абузусной головной боли (2).

Ранее в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Bank (1994) показал, что амитриптилин и флувоксамин способны снижать количество и интенсивность приступов мигрени. При этом авторы исследования отметили, что лечение флувоксамином является более предпочтительным в связи с меньшей выраженностью побочных эффектов (4).

В работе Manna и соавт. (1994) была выявлена эффективность флувоксамина в лечении головной боли напряжения, причем  эффект был более выраженным у пациентов с сильной болью, но у которых не было депрессии, на основании чего авторы сделали вывод, что в патогенезе ГБН важную роль играет недостаточность антиноцицептивный серотонинергической нисходящей системы.

В исследовании Hardianto-Putra (2007) было показано, что у пациентов с хронической болью (главным образом с мигренью), одновременно страдающих депрессией, лечение оказалось более эффективным в группе принимавших флувоксамин по сравнению с группой принимавшей амитриптилин. Авторы полагают, что эффект флувоксамина может быть связан с активацией зон мозга, ответственных за аффективную оценку боли, а также активацией антиноцицептивной нисходящей серотонинергической системы (5).

Флувоксамин в лечении неспецифических болевых синдромов

Исследования показывают, что до 80% пациентов, страдающих депрессией, среди обращающихся к врачу общей практики, предъявляют жалобы исключительно соматического характера, например, на головную боль, боль в области живота, мышечные боли в спине, суставах, а также в области шеи (6).

Такие пациенты представляют проблему для практического врача, так как отсутствие психологических жалоб маскирует депрессию (маскированная депрессия), заставляя врача искать соматическую причину имеющихся алгических проявлений.

Однако упорный поиск соматической патологии не приносит результатов, а применение анальгетиков оказывается безуспешным.

Предполагается, что подобного рода соматические проявления (иногда для их обозначения используется термин неспецифическая боль) могут быть обусловлены недостаточностью антиноцицептивных нисходящих систем, в результате чего обычные сенсорные стимулы от внутренних органов могут восприниматься как болезненные. В этой ситуации наиболее целесообразным является применение антидепрессантов, в том числе флувоксамина (1).

Флувоксамин в лечении других болевых синдромов

Флувоксамин продемонстрировал свою эффективность при боли, связанной с артритом тазобедренного и коленного сустава, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (12).

Не было выявлено статистически достоверных различий между группой принимавшей флувоксамин и группой плацебо по уровню боли.

В то же время было показано улучшение функциональной активности на 70% в группе пациентов, принимавших флувоксамин, в то время как в группе, принимавшей плацебо, эффективность составила 44%. Во время исследования не было выявлено тяжелых побочных эффектов в связи с приемом флувоксамина.

Учитывая хороший эффект при применении флувоксамина в сочетании с низким количеством побочных эффектов, авторы предлагают использовать флувоксамин в качестве фармакоэффективного средства у пациентов с хронической болью в связи с артритом тазобедренного и коленного сустава.

Флувоксамин при соматоформном болевом расстройстве

Имеются исследования, в которых была показана эффективность флувоксамина при идеопатической генитальной боли (простатодинии) (16, 17). В соответствии с классификацией DSM-IV простатодиния относится к соматоформным болевым расстройствам.

Это заболевание характеризуется хроническим течением и плохо поддается лечению (традиционные подходы к лечению, назначение НПВП и антибиотиков, оказываются неэффективными), что заставляет пациентов прибегать к орхидектомии или даже простатэктомии. Но эти меры часто только усугубляют ситуацию.

Пилотное исследование Turkington (1992) продемонстрировало эффективность флувоксамина в устранении как болевых, так и урологических проявлений заболевания. Это заставило авторов провести двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, которое продемонстрировало отчетливый эффект флувоксамина у пациентов с простатодинией, прошедших курс терапии (17).

Авторы обращают внимание на высокий процент досрочного прерывания лечения у этой категории больных. Однако, отмечают исследователи, в случае если удается убедить пациентов перетерпеть ранние побочные эффекты, применение флувоксамина компенсируется хорошим клиническим эффектом.

Флувоксамин при постинсультной  центральной боли

Центральная постинсультная боль является редким, но труднокурабельным заболеванием.

Применение флувоксамина позволило достоверно снизить интенсивность боли с 7,7 до 6,0 баллов по шкале ВАШ у пациентов с постинсультной центральной болью давностью до 1 года, у пациентов с длительностью инсульта более 1 года не было обнаружено снижения интенсивности боли (в исследовании проведенном Shimodozono, 2002).

При этом у пациентов также отмечалось снижение уровня депрессии. Однако снижение уровня депрессии не коррелировало со снижением уровня боли. Авторы сделали вывод, что флувоксамин может применяться для контроля постинсультной центральной боли, по крайней мере, у пациентов с невысокой давностью инсульта.

Флувоксамин при постгерпетической невралгии

Описаны 2 случая эффективного купирования боли при постгерпетической невралгии при применении флувоксамина (11). В первом случае эффект был выявлен на 14 день применения Феварина в дозе 50 мг/сут.

, во втором случае купировать боль удалось при применении флувоксамина на 10 день (во втором случае доза препарата постепенно повышалась от 25 мг до 75 мг/сут.).

В обоих случаях снижение боли сопровождалось уменьшением депрессии.

Безопасность

Селективность флувоксамина обуславливает его лучший профиль безопасности по сравнению с трициклическими антидепрессантами.

Следует соблюдать осторожность при применении флувоксамина с другими препаратами. Помимо особенностей взаимодействия, описанных в инструкции по применению, следует обратить внимание на опасность сочетания флувоксамина с тизанидином (Сирдалуд).

Финские ученые обнаружили, что флувоксамин серьезно увеличивает концентрацию тизанидина в крови, в связи с чем совместное применение флувоксамина с тизанидином может привести к тяжелому и продолжительному снижению артериального давления и сильно потенцирует эффекты на ЦНС. Это ранее неизвестное взаимодействие может быть опасным, особенно среди пожилых пациентов. В связи с этим сочетанного назначения флувоксамина и тизанидина следует избегать.

Заключение

Флувоксамин относится к антидепрессантам – селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.

Несмотря на селективность в клинических исследованиях, при ряде болевых синдромов была показана эффективность флувоксамина, сопоставимая или даже превосходящая эффект амитриптилина (при более благоприятном профиле безопасности флувоксамина).

Необходимы дальнейшие исследования для уточнения эффективности, способов дозирования и безопасности флувоксамина при различных болевых синдромах. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: депрессия, боль, давление, флувоксамин, тизанидин, Сирдалуд, Феварин

Источник: //umedp.ru/articles/fevarin_depressiya_i_bol.html

МедСтраница
Добавить комментарий