Амитриптилин для лечения невралгии

Антидепрессанты в лечении боли

Амитриптилин для лечения невралгии
3.1. Постгерпетическая невралгия (ПГН) В исследованиях [49,55,97-100] показано, что амитриптилин, нортриптилин и дезипрамин эффективны при лечении боли, связанной с ПГН. Амитриптилин уменьшал боль более чем у 65% пациентов с ПГН [99], однако в другом исследовании процент таких пациентов равен 47 [55].

При сравнении амитриптилина с ТеЦА мапротилином отмечено, что при применении амитриптилина анальгетический эффект был выше. При увеличении дозы амитриптилина наблюдается прямая корреляция между её увеличением и частотой и выраженностью побочных эффектов [98].

При сравнении нортриптилина с амитриптилином показано, что анальгетический эффект данных препаратов одинаковый, однако при приеме нортриптилина чаще наблюдались побочные эффекты [100]. В исследовании [49] установлена эффективность дезипрамина при ПГН.

Рекомендации Европейской Федерации Неврологических Обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) по фармакологическому лечению невропатической боли. Лечение постгерпетической невралгии: препараты первой линии – ТЦА, прегабалин/габапентин, лидокаин (у пожилых), уровень А; препараты второй линии – опиоиды, капсаицин (крем), уровень А.

3.2. Болевая форма диабетической полиневропатии (БДП)

Установлена эффективность ТЦА – амитриптилина, имипрамина, кломипрамина, дезипрамина, нортриптилина – при БДП [41,53,54,82,83]. При сравнении дезипрамина и амитриптилина показано, что оба препарата оказывают сходное по эффективности действие [54]. Кломипрамин превосходит дезипрамин по эффективности [82].

В отличие от дезипрамина при увеличении дозы имипрамина или кломипрамина анальгетический эффект возрастает [83]. В исследовании [61] показано, что эффективность амитриптилина и габапентина при БДП одинакова. При сравнении ТЦА и СИОЗС установлена меньшая эффективность последних при БДП [85].

Так, пароксетин уступал в этом отношении имипрамину, вызывая при этом меньше побочных эффектов [54]. При сравнении ряда антидепрессантов оказалось, что около 70% пациентов отмечали значительное уменьшение боли при приеме амитриптилина, 61% – дезимпрамина, 48% – флуоксетина, 41% – плацебо. Циталопрам проявил умеренный эффект при незначительном побочном действии [84].

Дулоксетин оказался высокоэффективным средством при БДП с хорошим профилем безопасности [3,68,69,88]. При этом процент выбывания пациентов из исследования составил 12 [68]. В процессе лечения дулоксетином у некоторых больных диабетом отмечались колебания уровня глюкозы в крови, что не коррелировало с анальгетическим эффектом [45].

Анальгетический эффект дулоксетина превышал таковой у плацебо при использовании препарата в диапазоне доз 60-120 мг/сутки. При этом увеличение дозы не сопровождалось повышением анальгезии, но количество и выраженность побочных эффектов возрастали.

В систематическом обзоре [38], содержащим результаты 6 исследований (460 пациентов с невропатической болью), показано, что в 4-х из них венлафаксин статистически достоверно уменьшал болевой синдром.

Рекомендации EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли. Лечение болевой полиневропатии: препараты первой линии – габапентин, прегабалин, ТЦА, СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин), уровень А.

3.3. Центральная невропатическая боль

В исследовании [23] изучали пациентов с болью в результате повреждения спинного мозга. Пациенты были случайно распределены в две группы, одна из которых получала амитриптилин, а другая активное плацебо (плацебо, которое повторяет побочные эффекты исследуемого лекарственного средства, но не то специфическое терапевтическое действие, которым предположительно это средство обладает). При оценке боли до и после лечения выявлена эффективность амитриптилина по сравнению с плацебо. В то же время в литературе встречаются противоположные сведения об эффективности ТЦА при болевых синдромах вследствие повреждения спинного мозга, однако эти сведения основаны на описаниях случаев, а не слепых плацебо-контролируемых исследованиях [29,35]. Показано, что амитриптилин оказывает выраженный анальгетический эффект у пациентов с центральной постинсультной болью [51].

Рекомендации EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли. Лечение центральной невропатической боли: препараты первой линии – габапентин, прегабалин уровень А; амитриптилин, уровень В/А.

3.4. Фибромиалгия (ФМ)

ФМ является комплексным заболеванием с большим спектром симптомов, поэтому рассмотрение эффективности лекарственных средств с позиции доказательной медицины достаточно сложно.

В связи с этим в литературных источниках можно встретить исследования, в которых эффективность антидепрессантов у пациентов с ФМ не доказана [71], и, напротив, исследования, результаты которых говорят об эффективности антидепрессантов [64].

В исследовании [15] показано, что ТЦА улучшают качество сна, уменьшают тревогу, но не влияют на напряженность и болезненность триггерных точек. В исследовании [24] после 1 месяца лечения ФМ улучшение отмечали 21% пациентов (0% получавших плацебо). После 6 месяцев лечения количество пациентов, отмечающих улучшение, увеличилось до 36 и 19%, соответственно.

В многочисленных исследованиях показано, что СИОЗС вызывают незначительный анальгетический эффект при ФМ. Так, в одном из таких исследований обследовали 22 пациента и сравнили эффект циталопрама и плацебо [63].

После 8 недель лечения (4 недели лечения плацебо, 4 недели – циталопрамом), не обнаружено различий при измерении боли различными шкалами, а также при использовании шкал депрессии. Применение СИОЗС при ФМ может вызвать парадоксальную реакцию в виде усиления симптомов ФМ.

В исследовании [13] показано, что у пациентов с ФМ, которые получали флуоксетин (45 мг/день или более), нарастали такие симптомы, как боль, тревога и депрессия при опросе пациентов с помощью шкалы тяжести ФМ (FIQ).

Существует гипотеза, что СИОЗС в больших дозах могут ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина, что в свою очередь может косвенно усиливать анальгетический эффект [62]. В систематическом обзоре [27] показано, что пациенты с ФМ, получавшие милнаципран, отмечали больший обезболивающий эффект, чем в контрольной группе.

Традиционно для лечения ФМ используют ТЦА, однако, их побочные эффекты снижают у пациентов приверженность лечению. Напротив, СИОЗС имеют меньше побочных эффектов, но обладают малой эффективностью при данном заболевании. СИОЗСН сочетают низкий риск развития побочных эффектов и обладают достаточной эффективностью.

При применении венлафаксина в дозе менее 150 мг/сутки он проявляет свойства СИОЗС, а в дозах более 150 мг/сутки – свойства СИОЗСН. Таким образом, при лечении болевых синдромов данный препарат следует назначать в дозе более 150 мг/сутки. Дулоксетин проявил эффективность не только в отношении боли, но и других симптомов, сопровождающих ФМ.

В исследовании [14] показано, что дулоксетин значительно уменьшает боль, количество триггерных точек и увеличивает болевой порог этих точек по сравнению с плацебо. Показано, что при приеме антидепрессантов, в частности, дулоксетина, значительно улучшается качество жизни пациентов с ФМ, а анальгетические свойства дулоксетина не зависят от его влияния на депрессивное настроение [16]. Подобные сведения об эффективности лечения ФМ получены при использовании милнаципрана [95] и венлафаксина [75].

Рекомендации Техасского университета (США) по лечению фибромиалгии у взрослых (дано в сокращении – представлена только фармакотерапия) [93]. Антидепрессанты: ТЦА – амитриптилин, уровень А; СИОЗСН – дулоксетин, милнаципран, уровень А; венлафаксин, уровень С; СИОЗС – флуоксетин, пароксетин, уровень В; циталопрам, уровень D.

3.5. Другие заболевания

Исторически анальгетический эффект антидепрессантов был впервые описан у пациентов с суставной болью [50]. В отдельных исследованиях показано, что ТЦА уменьшают боль при остеоартрите [21].

Диагноз боли в нижней части спины весьма распространен, он включает широкий спектр различных проблем, что делает его важным для врачей различных специальностей.

В единственном отчете о рандомизированном контролируемом исследовании применения доксепина у пациентов с болью в нижней части спины показано, что препарат может оказать умеренный анальгетический эффект и уменьшить симптомы депрессии [43].

В систематическом обзоре 10 исследований [94] не установлено различий между плацебо и антидепрессантами при лечении хронической неспецифической боли в спине.

Однако механизм противоболевого действия антидепрессантов основан не только на редукции депрессии (уменьшение выраженности депрессии уменьшает болевой синдром), но и на усилении действия экзогенных (НПВП) и эндогенных анальгезирующих веществ (эндорфины, энкефалины). Поэтому антидепрессанты могут играть важную роль в комплексной терапии боли в спине [1].

Применение амитриптилина у больных с онкологическими заболеваниями и невропатической болью не дало желаемого результата, при этом исследование включало небольшое количество (16) пациентов [58].

Антидепрессанты не проявили эффективности при лечении ВИЧ-ассоциированной сенсорной невропатии [48].

4. Безопасность и побочные эффекты антидепрессантов

Безопасность антидепрессантов неодинакова при их применении в неврологической и психиатрической практике. Для лечения болевых синдромов обычно используют небольшие дозы антидепрессантов (в 2 и более раз меньше), чем при лечении депрессии.

При применении современных антидепрессантов частота возникновения и выраженность побочных эффектов ниже, чем при приеме ТЦА.

В мета-анализе [17] исследовали переносимость ТЦА и СИОЗС, используемых для лечения депрессии; был вычислен NNtH – number needed to harm (в данном случае этот показатель показывает количество пациентов, получающих лекарство, из которых один вынужден прекратить прием данного препарата из-за побочных эффектов).

Для ТЦА этот показатель составил от 5 до 11 и от 21 до 94 для СИОЗС.

У пациентов с тяжелой депрессией (с бредовыми идеями самообвинения и самоуничижения, суицидальными мыслями) повышен риск суицида, поэтому необходимо участие психиатра в лечении такого пациента [2].

При приеме антидепрессантов часто отмечается увеличение массы тела. При использовании данных препаратов для лечения депрессии улучшение настроения оказывало положительное влияние на аппетит. ТЦА чаще, чем СИОЗС вызывают увеличение массы тела пациентов, что отрицательно сказывается на приверженности пациентов к лечению [33].

При приеме ТЦА часто наблюдаются побочные эффекты, связанные с действием на холинергическую систему: как сухость во рту, седация, затруднение мочеиспускания, запоры.

В исследовании [36] изучали группу из более 2200 пациентов с переломом бедра; 70% принимали лекарственную терапию до момента перелома. При сравнении с группой контроля оказалось, что эти пациенты принимали ТЦА или СИОЗС в два раза чаще, что свидетельствует об увеличении риска падений при приеме антидепрессантов.

При назначении любых препаратов беременным следует соблюдать особую осторожность. Показано, что ни ТЦА, ни СИОЗС не могут быть применены во время беременности, так как это сопряжено с высоким риском развития врожденных пороков развития [31].

С осторожностью следует назначать любые препараты с седативным эффектом пациентам, которые водят автотранспорт. В исследовании [67] обследовали пациентов после однократного приема (без титрования дозы) антидепрессанта с седативным эффектом (амитриптилин, имипрамин, доксепин, миансерин) и тестировали их на способность управлять автомобилем.

Полученные данные были сопоставимы, как если бы пациенты приняли алкоголь в дозе, эквивалентной 0,8 мг/мл. При дальнейшем приеме антидепрессантов в течение недели способность управлять автомобилем была такой же, как и в контрольной группе (получавшей плацебо). Исключение составили пациенты, получавшие миансерин – их способность управлять автомобилем осталась нарушенной.

Отмечено, что одновременный прием бензодиазепинов с антидепрессантами значительно нарушает способность управлять автомобилем. При приеме СИОЗС не отмечено влияния на способность управлять автомобилем. Во время приема ТЦА пациенты должны быть предупреждены, что необходимо избегать управления автомобилем во время титрования препарата.

Также пациентов следует предупреждать о взаимодействии ТЦА с другими препаратами, обладающими седативными свойствами.

Установлено, что для флуоксетина характерен повышенный риск развития пептических язв, чем для других СИОЗС [20]. В крупном исследовании обследовали более 15000 пациентов, которые впервые начали систематически принимать НПВП с антидепрессантами или только НПВП.

Подсчитывали количество первых случаев описания пептических язв (при приеме НПВП и без них), на второй день при приеме НПВП и на 10-й день при приеме антидепрессантов. 619 пациентов получали ТЦА (без НПВП) – инцидентность пептических язв составила 0,051.

В группе, получавших только СИОЗС (1181 пациент), инцидентность – 0,06. При одновременном приеме СИОЗС и НПВП (86 пациентов) инцидентность – 0,634, а в группе, получавшей ТЦА и НПВП – 0,127.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что при назначении СИОЗС и НПВП следует соблюдать осторожность в отношении развития пептических язв [26].

5. Заключение

Многочисленные исследования, в том числе выполненные с соблюдением принципов доказательной медицины, свидетельствуют о том, что антидепрессанты являются эффективными средствами в лечении ряда болевых синдромов.

Клинические и экспериментальные данные подтверждают предположение о том, что анальгетические свойства этой группы веществ имеют самостоятельный характер и не являются вторичными по отношению к их основному – антидепрессивному – эффекту.

Однако стоит иметь в виду, что антидепрессанты оказывают действие на болевой синдром опосредованно, поэтому их целесообразно использовать в комбинации с другими методами лечения (лекарственными и нелекарственными).

В настоящее время не существует универсального алгоритма выбора антидепрессанта для лечения болевого синдрома, так как у каждого пациента существует различный вклад дисфункционального компонента в общую картину заболевания. Поэтому для лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами необходим мультидисциплинарный подход (с участием врача-психиатра и других специалистов) для определения и реализации индивидуального плана лечения.

Источник: //functionalsymptoms.org/antidepressants_pain_treatment

Медикаментозная терапия

Амитриптилин для лечения невралгии

Медикаментозная терапия синдрома хронической тазовой боли имеет определенные особенности, в зависимости от типа тазовой боли (нейропатическая, миофасциальная), однако при назначении препаратов соблюдаются определенные общие принципы.

Средства для местного применения: средства для местного применения имеют преимущество локального действия без системной токсичности.

Капсаициновый крем, который содержит экстракт перца чили, иногда используется для лечения нейропатической боли. Этот крем воздействует на т.н. ванилоидные рецепторы нервных окончаний С-волокон, которые отвечают за передачу боли.

Наиболее распространенным побочным эффектом является жжение, которое уменьшается с последовательным использованием.

Лидокаин может быть использован местно. Он поставляется в двух формах, крем и пластырь. Есть также комбинированные средства для местного применения,  такие как крем из габапентина, амитриптилина, лидокаина и кетопрофена.

Антидепрессанты: трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина используются для лечения нейропатии полового нерва. Многочисленные клинические исследования демонстрируют безопасность и эффективность ТЦА.

Амитриптилин был первым трициклическим антидепрессантом, который использовался для лечения нейропатии, и до сих пор входит во все европейские руководства по лечению синдрома хронической тазовой боли. Амитриптилин также имеет высокую частоту антихолинергических побочных эффектов.

Это может привести к бреду у пожилых людей и  следует избегать его назначения в этой популяции. Дезипрамин и нортриптилин, которые имеют наименьшую антихолинергическую активность, являются одинаково эффективными заменителями.

Обезболивающее свойства ТЦА происходят независимо от их антидепрессивных свойств.

Некоторые из  ТЦА имеют проаритмические побочные эффекты. Поэтому, необходимо выполнять базовое ЭКГ с повторением после достижения терапевтической дозы. Наибольший риск для развития аритмии происходит при максимальной терапевтической дозе.

  Другие факторы риска включают застойную сердечную недостаточность,  ишемическая болезнь сердца, и блокады ножки пучка Гиса.

ТЦА также следует избегать людям с закрытоугольной глаукомой, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, и биполярными расстройствами.

Специфические ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) менее эффективны для лечения нейропатии полового нерва, хотя некоторые из них демонстрируют определенную клиническую эффективность. Некоторые из типичных СИОЗС: сертралин, пароксетин, флуоксетин.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина включают такие лекарства как Симбалта (дулоксетин), венлафаксин широко используются для лечения симптомов пудендальной невралгии.

Похоже, что ингибиторы обратного захвата серотонина и  норадреналина имеют лучший эффект при нейропатии полового нерва. Симбалта  в настоящее время  одобрен FDA для лечения нейропатической боли.

Побочные эффекты могут включать в себя повышенное кровяное давление и / или гипертонию, раздражительность, бессонницу, тошноту, рвоту и запоры.

Противосудорожные: Противосудорожные препараты считаются второй линией терапии.  Карбамазепин (Tegretol), фенитоин (Dilantin), габапентин (Тебантин), ламотриджин (Lamictal) и pregabalin (Лирика) все используются для лечения нейропатической боли. Те, наиболее широко используемые для срамной невралгии являются Лирика и Тебантин.

Лирика в настоящее время используется для лечения нейропатии полового нерва. Этот препарат одобрен FDA для лечения нейропатической боли. Есть некоторые исследования, показывающие, что сочетание Лирика и Симбалта более эффективно для лечения нейропатии полового нерва, чем  использование одного из них.

Карбамазепин: Карбамазепин считается первой линии терапии невралгии тройничного нерва. Клинические испытания показывают его эффективность для лечения диабетической нейропатии, но результаты неоднозначны для постгерпетической невралгии.

Наиболее распространенными побочными эффектами карбамазепина являются головокружение и расстройство желудка. Это дозозависимые симптомы  и могут быть сведены к минимуму, если начинать лечение с малых доз.

Габапентин:  Габапентин является более эффективным, чем плацебо при лечении диабетической невропатии и постгерпетической невралгии. Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с габапентином – астения, головная боль, головокружение и сонливость. Как ни странно, габапентин, как сообщается,  может вызывать полинейропатии.

Ламотриджин продемонстрировал уменьшение боли, связанной с невралгией тройничного нерва. Тем не менее, нет отличия от плацебо при использовании для лечения других типов нейропатической боли.

Из побочных эффектов нНаибольшую озабоченность вызывает сыпь на коже, включая синдром Стивенса-Джонсона.

Чтобы избежать этого, лечение должно быть начато с малых доз и  медленно титруется до терапевтической дозы.

Анальгетики: за рубежом для лечения хронической тазовой боли активно применяются опиаты и другие наркотические анальгетики. В России это невозможно в связи с особенностями законодательства и правоприменения.

Бензодиазепины: Пациенты с миофасциальными болевыми синдромами тазового дна из-за срамной невралгии могут получить эффект принимая диазепам (реланиум), лоразепам, или клоназепам, которые действуют как миорелаксанты. Их механизм действия до конца не известен, но они действуют на нейротрансмиттер гамма-аминомасляную кислот (ГАМК), вещество, которое уменьшает нервную активность центра нисходящей модуляции болевой чувствительности.

Золпидем не является классическим бензодиазепином, однако это гипнотик имеющий некоторые из тех же фармакологических характеристик как бензодиазепины. Многие пациенты с нейропатией полового нерва которые имеют проблемы со сном могут использовать Золпидем для засыпания.

Флексерил (циклобензаприн) является миорелаксантом,который может быть полезен при лечении миофасциальных болевых синдромов. В РФ используется Баклофен, однако у него при достижении эффективной дозировки (50 – 75 мг/сутки) часто возникают выраженные побочные эффекты.

Вагинальные или ректальные суппозитории: для снятия спазма мышц тазового дна при синдроме хронической тазовой боли используются суппозитории с диазепамом или экстрактом красавки.

Ботулинический токсин (Ксеомин): инъекции ботулинического токсина для снятия спазма мышц тазового дна являются весьма эффективными для лечения миофасциальных болевых синдромов. Недостатком является относительно высокая цена препарата.

Нестероидные противовоспалительные препараты широко используются для лечения синдрома хронической тазовой боли, однако редко демонстрируют серьезную эффективность при нейропатии полового нерва, т.к. в этом случае нет воспаления. Одним из перспективных препаратов является катадолон.

За рубежом активно используются опиаты, трамадол, кетамин. Однако, как было указано выше – в РФ выписка этих препаратов крайне трудна даже для онкологических больных, не говоря уже о пациентах с тазовой болью.

Подбор препаратов для лечения нейропатической и миофасциальной боли является сложной клинической задачей и требует подбора препарата или их комбинации фактически методом “проб и ошибок”. А это, в свою очередь требует терпения от врачп и пациента.

Источник: //uro-ginecology.ru/medikamentoznaya-terapiya

Амитриптилин (Amitriptylinum)

Амитриптилин для лечения невралгии

Это слайд-шоу требует JavaScript.

Торговые названия в России

Амитриптилин, Амитриптилин-Гриндекс, Амитриптилин Никомед, Саротен Ретард, Амитриптилин-АКОС, Амитриптилин-ЛЭНС, Амитриптилин-Ферейн

Форма выпуска

Таблетки: 10 мг, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 125 мг

Фармакологическая группа

Трициклический антидепрессант, производное дибензоциклогептена.

Номенклатура NbN

Ингибитор обратного захвата (SERT и NET), антагонист рецепторов (5-HT2) [2].

Показания

F20 Шизофрения

F29 Неорганический психоз неуточненный

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F50.2 Нервная булимия

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F91 Расстройства поведения

F98.0 Энурез неорганической природы

G43 Мигрень

R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

◊ Рекомендации FDA

  • Депрессия
  • Эндогенная депрессия

◊ Рекомендации EMA 

  • Большое депрессивное расстройство
  • Нейропатическая боль
  • Хроническая головная боль напряжения
  • Мигрень
  • Энурез у детей старше 6 лет 

◊ Использование Off-label

  • Синдром раздражённой кишки
  • Посттравматическое стрессовое расстройство
  • Профилактика мигрени
  • Анорексия
  • Булимия
  • Различные тревожные расстройства

Целевые симптомы

  • Депрессивное настроение
  • Тревожность
  • Соматические симптомы
  • Хроническая боль
  • Бессонница

Механизм действия и фармакокинетика

Амитриптилин обладает антихолинергическими и седативными свойствами. Он метаболизируется до нортриптилина, который почти полностью подавляет обратный захват норадреналина и серотонина. Амитриптилин ингибирует механизм мембранного насоса, ответственного за поглощение норадреналина и серотонина в адренергических и серотонинергических нейронах [3].

 Полагается, что такое вмешательство в обратный захват норадреналина и/или серотонина лежит в основе антидепрессивной активности амитриптилина.

Однако в научной литературе имеются свидетельства того, что нейрональная и глиальная пластичность может также опосредовать антидепрессивный эффект засчёт производства нейротрофических факторов, которые способствуют нейрогенезу и глиогенезу [4].

Амитриптилин проявляет сродство к мускариновым и гистаминным рецепторам H1 [3]. Как на уровне головного мозга, так и на уровне спинного мозга амитриптилин проявляет эффекты блокирования ионных каналы натрия, калия и NMDA [3]. Действия норадреналина, натрия и NMDA связаны с механизмами, которые, как известно, участвуют в развитии невропатической боли, головной боли напряжения и мигрени [3].

Как и в случае с другими антидепрессантами, может потребоваться несколько недель терапии, чтобы увидеть истинный клинический эффект амитриптилина [5].

  • Амитриптилин подвергается печеночному метаболизму, который в основном заключается в деметилировании
  • Биодоступность 60-80% [5].
  • Период полувыведения 10–28 часов, пиковые концетрации в плазме 2-12 часов.
  • Метаболизируется до активного метаболита –  нортриптилина, который является преимущественно ингибитором обратного захвата норадреналина – деметилированием через CYP450 1A2 с последующим конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Другие изозимы включают CYP1A2 и CYP2C9 [5].
  • Прием пищи не влияет на абсорпцию [1]
  • Амитриптилин и его основной метаболит нортриптилин проходят через плацентарный барьер, а небольшие количества может выходить с грудным молоком [5].

◊ Дозировка и подбор дозы

  • 50-150 мг/день
  • Начинать с 25 мг перед сном, повышать на 25 мг каждый 3-7 дней
  • Максимум – 300 мг/день
  • Если принимать один раз в день, то лучше перед сном
  • Если принимать два раза в день, наибольшую дозу лучше принимать перед сном. Но если пациент страдает от ночных кошмаров, перед сном большую дозу не давать.
  • При лечении хронической боли достаточно низких доз. Постгерпетическая невралгия 60-100 мг [6].
  • Расстройства пищевого поведения – 150 мг в течение 8 недель [6].
  • Профилактика мигрени – 10-25 мг [6].
  • Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик [1]

◊ Как быстро действует

  • При лечении тревожности и бессонницы может дать незамедлительный эффект.
  • Обычно терапевтической действие появляется на 2-4 неделе.
  • Если депрессия не проходит после 6-8 недель, нужно повышать дозу или искать другое лечение.
  • Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

◊ Ожидаемый результат

Полная ремиссия. После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.

Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным, но особенности долговременного использования в таких случаях недостаточно хорошо изучены [1].

◊ Если не работает

  1. Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
  2. Подключить психотерапию;
  3. Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
  4. У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].

◊ Как прекратить прием

Постепенное снижать, чтобы избежать синдрома отмены. Даже при постепенном снижении синдром отмены может появиться в течение 2 недель после прекращения приема.

 Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 50 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 50 % – 3 дня, полное прекращение [1].

 Резкое прекращение терапии не рекомендуется пациентам, получающим высокие дозы в течение длительных периода [6].

◊ Лечебные комбинации

  • При депрессии: литий, буспирон
  • При хронической боли: габапентин, тиагабин,

Предостережения и противопоказания

  • Начинать лечение другими антидепрессантами через 2 недели после окончания приема амитриптилина;
  • Не использовать вместе с ингибиторами МАО;
  • Начинать прием через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО;
  • Не использовать если есть аллергия на амитриптилин [1].

◊ Пациенты с больными почками

С осторожностью; предпочтительны низкие дозы [1].

◊ Пациенты с больной печенью

С осторожностью; предпочтительны низкие дозы [1].

◊ Пациенты с больным сердцем

  • Не давать пациентам, восстанавливающимся после инфаркта;
  • Риск кардиологических осложнений делает использование амитриптилина в группе риска опасным [1];
  • Может вызывать ортостатическую гипотензию
  • NB! Избегайте использования с любыми лекарствами, которые продлевают интервал QT

◊ Пожилые пациенты

Перед началом использования провести ЭКГ;

Начальная доза 50 мг/день, повышать постепенно до 100 мг/день [1].

◊ Дети и подростки

  • Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
  • Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
  • Проинформировать взрослых о рисках.
  • Не давать детям младше 12 лет
  • Эффективность при лечении депрессии под сомнением [1].
  • У подростков: Начальная доза 50 мг/день, повышать постепенно до 100 мг/день

◊ Беременные

  • Надлежащих исследований беременных женщин не было.
  • Не рекомендуется беременным, в особенности в первом и третьем триместрах.
  • Однако продолжение лечения после наступления беременности может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

◊ Грудное вскармливание

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Рекомендуется прекратить кормить грудью.
  • Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

Взаимодействие с другими веществами

  • Противопоказано взаимодействие c (!): индапамид, селегелин, соталол, астемизол, цизаприд, дизопирамид, пентамидин, пимозид, прокаинамид, прокарбазин, хинидин, терфенадин [6]
  • Вместе с трамадолом повышает риск судорог
  • Вместе с антихолинергическими препаратами вызывает кишечную непроходимость и гипертермию
  • Вместе с циметидином вызывает антихолинергические симптомы
  • Изменяет эффект антигипертензивных лекарств

Анализы во время лечения

  • Для пациентов старше 50 – ЭКГ;
  • Контроль над индексом массы тела;
  • Если на фоне приема амитриптилина пациента набрал больше 5 % изначального веса, нужно провести диагностику диабета, дислипидемии [1].

◊ Механизм появления побочных эффектов

  • Антихолинергическая активность объясняет седацию, сухость во рту, запоры и расплывчатость зрения.
  • Антигистаминные действия объясняют набор веса и седацию.
  • Блокада альфа адренергических рецепторов 1 типа объясняет головокружения, седацию и сниженное давление.
  • Блокада ионовых каналов объясняет аритмию и судороги при передозировке.

◊ Побочные эффекты

  • Расплывчатость зрения
  • Запоры
  • Повышенный аппетит
  • Нарушение мочеиспускания
  • Сухость во рту
  • Опасные побочные эффекты: непроходимость кишечника, гипертермия, судороги
  • Набор веса: да, часто
  • Седация: да, часто
  • Сексуальная дисфункция: да (нарушение либидо, импотенция) [1].

Может ухудшить симптомы мании или вызвать манию у пациентов с биполярным расстройством [6].

У подростков и молодых людей (18-24 года), несмотря на медикаментозное лечение, могут возникать клиническое ухудшение и суицидальные мысли [6].

Соблюдайте осторожность у пациентов с задержкой мочи, открытоугольной глаукомой, сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта.

◊ Что делать с побочными эффектами

  1. Ждать;
  2. Снизить дозу, перейти на другой антидепрессант [1].

◊ Длительное использование

Безопасно [1]. Cнижает регуляцию церебральных β-адренергических рецепторов и сенсибилизируют постсинаптические серотонинергические рецепторы [5].

Преимущества

  • Хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и неподдающейся лечению депрессией;
  • Хорош для пациентов с широким спектром болевых синдромов [1].

Слабости

  • Не подходит для детей и пожилых;
  • Приводит к набору массы тела;
  • Не подходит для пациентов с кардиологическими проблемами [1].

Советы эксперта

  • Из группы трициклических антидепрессантов чаще других назначается для лечения болевых синдромов. Никаких научных обоснований для такого предпочтения нет [1].
  • Не является препаратом первой линии при лечении депрессии.
  • У лиц без депрессии амитриптилин не влияет на настроение, но может вызвать седативный эффект [5].
  • Алкоголь должен быть исключен во время лечения амитриптилином.
  • Сердечно-сосудистые побочные действия чаще встречаются у пациентов с недостатком массы тела.
  • Не одобрено FDA для лечения биполярной депрессии [6].

Сноски

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (//www.nbn2.com/taskforce)

3. FDA Label

4. Hisaoka K, Tsuchioka M, Yano R, Maeda N, Kajitani N, Morioka N, Nakata Y, Takebayashi M: Tricyclic antidepressant amitriptyline activates fibroblast growth factor receptor signaling in glial cells: involvement in glial cell line-derived neurotrophic factor production. J Biol Chem. 2011 Jun 17;286(24):21118-28. doi: 10.1074/jbc.M111.224683.

5. Amitriptyline drugbank.ca

6. Amitriptyline medscape.com 

Источник: //psyandneuro.ru/amitriptyline/

Сравнительный анализ эффективности антидепрессантов и антиконвульсантов при лечении нейропатической боли у больных опоясывающим лишаем

Амитриптилин для лечения невралгии

Ситкали И.В., Колоколов О.В., Кравченя С.С.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра неврологии ФПК и ППС им. К.Н. Третьякова, кафедра кожных и венерических болезней

герпес, опоясывающий лишай, невропатия, невралгия, нейропатическая боль, антиконвульсанты, антидепрессанты, амитриптилин, трилептал, ВАШ

В настоящее время от 2% до 40% людей в мире страдают хронической болью. По патогенезу хроническая боль подразделяется на: нейропатическую, ноцицептивную и психогенную.

Нейропатическая  боль – это боль, возникающая в результате повреждения или изменений в соматосенсорной (периферической и/или центральной) нервной системе.

Характерными чертами нейропатической боли являются: характер – жгучая, стреляющая; неэффективность традиционных анальгетиков; возникновение при наличии неврологического дефицита (инсульт, травма НС и т.д.); отсутствуют симптомов текущего поражения тканей организма; локализация в зоне сенсорного дефицита (гипостезии); сочетание с вегетативной симптоматикой и моторными расстройствами.

Наиболее распространенные нозологические причины нейропатической боли:

I. Периферическая нейропатическая боль:

  • полинейропатии (алкогольная, диабетическая и др.),
  • комплексный региональный болевой синдром,
  • радикулопатии,
  • невралгии (постгерпетическая, посттравматическая, тригеминальная и др.),
  • туннельная мононейропатия,
  • фантомные боли.

II. Центральная нейропатическая боль:

  • ВИЧ-ассоциированная миелопатия,
  • рассеянный склероз,
  • постинсультная,
  • спинальная травма,
  • сирингомиелия.

Согласно современным рекомендациям по терапия нейропатической боли препаратами выбора являются: антидепрессант, антиконвульсанты; комбинированные анальгетики, местные анестетики.

Провести сравнительный анализ эффективности антидепрессантов и антиконвульсантов при лечении нейропатической боли у больных опоясывающим лишаем.

Обследовано 59 пациентов, страдающих опоясывающим лишаем. Все больные находились на лечении в клинике кожных и венерических болезней (ККВБ) СГМУ и были осмотрены дерматологом и неврологом.

Группу I (n=20) составили больные herpes zoster (HZ), получавшие антидепрессант (амитриптилин, А), группу II (n=16) – больные herpes zoster, которым был назначен антиконвульсант (трилептал, Т). Диагноз herpes zoster во всех случаях верифицирован данными осмотра дерматологом, характер неврологических расстройств уточнял невролог.

В группу III (n=23) вошли пациенты в силу различных причин (невысокий уровень болевого синдрома, наличие противопоказаний, отказ пациентов и др.) не получавших ни одного из указанных выше препаратов.

В ходе исследования оценивали пол и возраст пациентов, длительность периода от момента возникновения боли до появления высыпаний, длительность периода от момента начала заболевания до госпитализации, длительность пребывания в стационаре, число пораженных сегментов, локализацию высыпаний.

Учитывали наличие неврологических расстройств (нарушения чувствительности, двигательные нарушения, другие очаговые нарушения, общемозговые симптомы, менингиальные симптомы), наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, других нарушений обмена, полиневропатии, токсического поражения нервной системы, других неврологических нарушений, а так же других заболеваний), необходимость использования нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), назначение противовирусных препаратов, антибиотиков, антигистаминных, нейропротективных препаратов, своевременность назначения противовирусного препарата, своевременность и длительность назначения препаратов амитриптилин или трилептал, дозу указанных препаратов, выраженность боли до начала лечения и через 10 дней после терапии. Для исследования уровня боли использовались визуально-аналоговая шкала (visual analogue scale, VAS).

Обработка данных проводилась с помощью Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 8.

В группе I преобладали мужчины (60%), средний возраст составил 63,5 ± 15,2 лет. В группе II преобладали женщины (69%), средний возраст составил 59,2 ± 16,4 лет. В группе III незначительно преобладали женщины (56%), средний возраст составил 51,3 ± 20,2 лет.

Пациенты группы I отмечали появление боли в среднем за 1,3 дня до кожных высыпаний, длительность периода до назначения адекватной терапии составила 7,5 дней, В группе II эти показатели были чуть выше (2,0 и 8,2 соответственно), а группе III – чуть ниже (1,0 и 5,6 соответственно).

Длительность пребывания в стационаре существенно не отличалась, но была несколько ниже в группах I и II (13,6 и 15,8 дня соответственно) по сравнению с III (16,3 дня).

На момент госпитализации выраженность боли у пациентов I и II групп была выше (в среднем – 5,3 балла), нежели у больных III группы (в среднем – 4,0 балла).

При анализе данных анамнеза, оценке неврологического статуса, локализации и распространенности герпетической инфекции достоверных различий не обнаружено. Базисная терапия (противовирусные препараты, антибиотики, антигистаминные, нейропротективные препараты, НПВС) во всех трех группах была аналогичной и назначалась в одни и те же сроки.

До начала лечения в группе I слабая или умеренная боль (от 0 до 3 баллов) отмечалась у 5% больных, сильная или очень сильная (от 4 до 7 баллов) – у 95% пациентов. После лечения у 70% больных боль исчезла или почти исчезла (от 0 до 1 балла), у  30% выявлялась слабая или умеренная боль (от 0 до 3 баллов) ( Рис.1).

В целом, в данной группе установлено снижение уровня боли в ходе лечения в среднем с 5,4 до 0,8 баллов (Рис. 2).

Пациентами группы II выраженность боли до начала лечения обычно (94%) оценивалась как сильная или очень сильная, у 6% больных наблюдалась слабая или умеренная боль. В результате лечения уменьшение боли до 0-1 баллов выявлено у 94% больных, боль интенсивностью 2-3 балла отмечена 6,2% пациентов  (Рис. 3).

В целом, в данной группе установлено снижение боли в ходе лечения в среднем с 5,3 до 0,4 баллов  (Рис.4).

Среди пациентов группы III наблюдалось меньшее число лиц, страдающих от сильной или очень сильной боли (74 %), слабая или умеренная боль отмечалась у 26% больных. После лечения у 74% пациентов выраженность боли снизилась до 0-1 баллов, а у 26% больных оставалась на уровне 2-3 баллов  (Рис.5).

В целом, в данной группе установлено менее значительное снижение боли в ходе лечения (в среднем с 4,0 до 0,8 баллов) (Рис.6).

Динамика снижения боли по всем трем  исследуемым группам представлена на рисунке 7.

В ходе исследования установлена высокая эффективность антидепрессантов (амитриптилин) и антиконвульсантов (трилептал) при назначении с целью купирования нейропатической боли у больных опоясывающим лишаем.

При назначении антиконвульсантов (трилептал) достигается более надежный анальгетический эффект уже спустя 10 дней терапии.

Назначение антидепрессантов или антиконвульсантов показано во всех случаях herpes zoster при отсутствии противопоказаний, особенно при уровне боли больше 5 баллов по VAS.

Источник: //medconfer.com/node/1671

МедСтраница
Добавить комментарий